如何練就耳聰目明

以事故調查為例，很多工安的教科書都有寫，乃至於提到要區分直接原因、間接原因與真正原因；一些報告與書籍常常只是把造成事故發生的相關因素丟入這三個分類，看不出邏輯、各項因素的先來後到與深淺；最糟的還很自以為是/沒有認知自己的誤謬及盲點、也聽不進去別人的提醒。

長眼(不要白目)與觀察力足夠，是在這行討飯吃的生存基本條件，以下轉載住在巷字內的專家的心法供大家參考：


如何"看"到背後意義Part 1
資料來源：
http://reswithoutnumbers.blogspot.com/2010/03/blog-post_09.html


以言說分析為例說明，第一層分析（First-Order Analysis）是言說，也就是讓資料盡量的說話，研究者只是呈現受訪者如何說與說什麼？而不要涉足太深而污染了資料；那麼第二層分析方法（Second-Order Analysis）就是言說分析（簡稱為DA, Discourse Analysis），這時，研究者可以套進來解讀言說深層的意義。


Nicolini（2002）有一篇文章的論點是，在後現代組織中，部門之間是多種部門聲音共存的，不可能透過管理的手段消弭多種聲音，而成為一種聲音(Gherardi & Nicolini, 2002)。當然這篇文章也反思，知識管理不應該強調只留下最佳實務一種作法。

備註：
社會科學(質性研究)的學者認為：事情真相只能被詮釋、無法證明(因為與人有關的歷史事件無法重來)，不同的人在詮釋的時候，由於其自身的利益與認知觀點限制，往往只能看到部份真相、甚至故意傳達/揭露對自己有利的訊息(扭曲資訊)。

Nicolini(2002)，探討建築業從業人員對現場「安全（Safety）」的言說。讓我們先想像一下建築業工地的情景，他們於工地訪談了三種角色：分別是工地主任、工程師、與管理師。我嘗試用這個案例說明第一層與第二層資料分析。首先，第一層資料分析是，關於這三類角色對「安全」的言說（discourse），其次，我嘗試運用第二層資料分析，以宣稱的方法去釐清這三種角色對安全的看法(聲音)。


首先，我先說明工地主任對現場的言說。


工地主任：「我每天在工地現場，那裡有4部怪手與2部吊車同時運作，也有5台灌漿車在旁進行灌漿作業，10台灌漿車在附近等待，鐵工在另一邊綁鐵架與處理鋼筋，水泥工在現場走來走去。這在我(工地主任)眼裡，現場是這樣算是很正常的事，為了符合工程進度的要求，我們每天都是這樣運轉的。」


以上是呈現工地主任的言說。然而，經過研究者的第二層級分析後，研究者從資料找出，工地主任工頭對安全的宣稱是：「亂中有序，在我掌握中，這就是安全。」


接著，我們再看看工程師的言說。


工程師：「一天，我(工程師)來到工地現場，看到這副狀況很緊張，我發覺工地主任怎麼把現場管理成這麼亂，公司都有制訂標準作業流程，只要工地主任遵守SOP，現場才會安全，也要撰寫工作日記。」


以上是呈現工程師的言說。然而，經過研究者的第二層級分析的結果是，工程師對安全的宣稱是「只要符合SOP，就是安全。」


最後，我們再來看看管理師對安全的言說。


管理師來到現場，管理師：「我對於現場的混亂並沒有太大的意見，只要進度符合，我希望工程進度順利進行，當然也希望大家平安。不過，如果工程師對安全有意見，真有安全的顧慮的話，那我可以建議公司購買工地險。萬一出了什麼意外，還有補救方式。」


以上是呈現管理師的言說。經過研究者的第二層分析的結果是，管理者對安全的宣稱是「既然不安全，就買保險來降低風險，一切就安全了嗎？」


研究者呈現建築業三種角色對於「安全」的言說，透過研究者的言說分析，我們終於看到工地主任、工程師與管理師對於現場安全是有不同的宣稱，這讓我們反省的是，組織是多種言說共存的意義，各種實踐社群也因不同的專業知識或主張而存在，這個手法也可以呈現「思維的框架」的理論意涵。



附註：
給環安人的問題：

1. 就以上這個案例，工地主任、工程師、安全管理師三者當中，誰講的才是工地安全的”真實”狀況？
2. 如果你是安全管理師，除了買保險的建議以外，你會多要求哪些？Why or Why Not？

如何"看"到背後意義Part 2

資料來源：
http://reswithoutnumbers.blogspot.com/2010/04/blog-post_09.html

我們生活週遭充滿著許多非線性因果的問題，包括：半導體工程的Trouble-Shooting案例，醫生診斷複雜病因的過程、離奇的刑事案件等。面對這些不可避免的問題，突顯出調適性學習的重要性；這個案例也再度讓我們格「物」致知，從線索窮究道理；然而，我們究竟「如何格？致什麼知呢？」以下，我們提出三種格物致知的方法：




一、格物致「意」


第一種是格物致「意」的重點是，探究物件(現象/說詞)背後隱藏的「意義」。通常，一個非線性因果問題初期的徵兆並不明顯，也不容易察覺；例如：像John的案例一開始指是頭痛、昏眩；儘管，這些現象背後隱藏寄生蟲的危機，但我們並無法得知這個狀況。因此，這個階段格物方法是致「意」，重點就是要能解讀出物件的意義。


至於，如何格物呢？初步的方法是在現場「找」線索，要在現場辨識出可疑的線索並讀出意義後，才知後續的解決之道；例如：離奇刑事案件的毛髮、血跡、；半導體維修案例中，晶片的刮傷等。因此，「格物」除了於現象之中「找」可疑的物件外，還需進一步賦予「意義」。當處理簡單的問題，或許如此格物致「意」便能順利解決問題。然而，當處理非線性因果之問題時，通常格物致「意」尚不足以解決問題，解讀物件意義的結果僅能釐清「局部的因果關係」，「格命」尚未成功，仍須進行下一階段的格物致「責」。




二、格物致「責」


第二種是格物致「責」，其重點是從物件進一步釐清問題是誰的職責。非線性因果之問題涉及多領域的專業知識，找對人、也就找到對的知識；因此，格「物」致責是一種「找碴」、「找兇手」的方式之一。透過彼此對物件的解讀與討論，歷經一場專業知識的這協商與保衛戰，暫時釐清處理問題之責任歸屬。因此，格物致「責」是一種從物件找人的過程，透過人脈網引進所需的專業知識。


在晶片維修案例裡，工程師經常無法釐清權責，例如，導致晶片刮傷的機台就有30-40部，又屬於不同部門，格物致「責」顯得困難，協商權責(negotiation of justification)成為跨部門會議的焦點。換言之，非線性因果問題之格物致責，是透過物件，找出物與人的關係，透過釐清責任追出知識網(knowledge web)。




三、格物致「根」


第三種是格物致「根」、也可說格物治「本」，即正本清源之意。其重點是依據這些過程中累積的線索(物件)、與人際關係追出的知識網，識知者(knower)綜觀全局並重新型塑問題後，「悟」出箇中的道理；因此，稱為格物致「本」，問題也就根治了。如何格？根據古文的記載，要貫通物件才能致知！好一個貫通物件的說法，它提醒我們物件有多層得的意義，不僅是物件表面的含意外，更要體悟物件裡面的本質。


因此，一個非線性問題能否根治，在於最後找出源頭的開悟。格物治「本」提醒工程師在於釐清問題本質的過程中，這些物件與物件、物件與人之間錯縱複雜的因果關係，也就是重新定義問題（Reframe）。最後，我們終於恍然大悟理解整個事件的由來，有種長出智慧之果，也理解整個系統性因果關係。



感想：
幾年參加一場勞委會安衛處所主辦的TOSHMS說明會，會中有位勞檢單位退下來轉任計畫主持人的前輩直言：還好安衛處有推這個績效認可，(政府官員)終於開始明白業界實際的安衛管理組織與運作模式、很多公司工安都在玩假的，勞委會安衛處的「績效認可」很可能過幾年也會不見，但是管理系統一定會是工安管理的趨勢與主流。

比起大部份不知道自己在做什麼的官員與同業，這位前輩已經算是敢說出事實真相的清流與先知；如果沒有以上觀念認知與更深一層的智慧，任何管理系統的意義不過是取得認證/自欺欺人罷了，導入系統、寫了一堆做不到的文件與規範更是作繭自縛。

回歸到環安業務與工作的原點，重點是「管理」而非「系統條文」；如果再提升一個層次來看，甚至「管理」也不是重點，而是管理到底要達成什麼目標與意義。