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2011年12月18日 星期日

事故理論的偏誤與職安法543

是說最近職安法的修法,引起圈內一些大老投書表態
從草民的身分來觀察這些大老的想法

勞工安全法 夠進步嗎 中國時報2011/12/08 謝賢書
http://news.chinatimes.com/forum/11051401/112011120800594.html
「勞工安全衛生法」修法,不應再擱置!
http://www.wretch.cc/blog/ycheng617/820236
  郭育良、鄭雅文、蕭淑銖

Disclaimer:內容僅為個人偏激錯誤的看法
謝教授的觀點
        勞委會的行政措施,過去十年著重的是治亂世用重典。強調發生重大職災,即將企業負責人送上法院。此項招數所以無效,在於安全管理涵蓋許多層面,如管理制度、如員工行為、如員工心理、如主管的領導,每一層面尚包括許多知識與技術的細節。未發生事故,企業負責人無法感受安全管理的重要,也無能預知危險。因此勞委會祭出重罰,事實上並未能協助企業提升降低職災的能力。
 這次《安衛法》在降低職災上提出兩個方針,ㄧ是承續過去失敗的重罰措施;另ㄧ是要求企業進行風險評估。風險評估或許是一個美麗的名詞,卻不是確保安全的積極作為工具,但很多人卻為此名詞所迷惑。

        筆者完全沒有貶低風險評估功能與效用的意思。相反地,風險評估要能發揮功效,必須考量整體的風險管理,甚至整體的安全管理。簡言之,必須從企業安全文化的高度評估之
太空總署風險管理經理史塔麥特拉特斯說:「風險評估的唯一作法就是運用模型計算,但我們永遠不知道真正的數據為何」。因此專欄作家賽夫認為風險評估的本質是不可靠的(risky nature of risk analysis,其中risky為雙關語,另有危險的意思)。
風險危害評估不是萬靈丹,重罰更不是萬靈丹。寄望安全衛生主管機關不要繼續進行無效的措施誤導社會及企業,希望其能參考目前國際間的作法,提出真正有效的安全管理措施,則庶民幸甚,國家幸甚。
台大三位老師的高見和憂國憂民:
而小人物版主從看熱鬧的角度來觀察這兩則投書與發言(背後的意圖),感覺充滿政治氣息:
搞安全文化的說:修法要考慮整體安全文化與氣候
搞公衛和健康政策的說:修法當然要涵括健康促進與健康檢查

在一個拿著鐵槌 人的眼中,所有問題看起來都像鐵釘...
---------------------以下為個人當局者迷的想法---------------------- 

工安的研究與理論,太執著於"詮釋"事故的發生原因,例如:以不安全的行為/環境,危害性的物質/能量,安全文化/氣候,硬體設備的Detection/Protection/Fail Safe/Redundant,管理面的MOC/採購管理/教育訓練.....等來說明故事經過.

用以上理論的觀點來看實務界工廠的運作,可以說大多數公司都有問題,"應該"都會出事(90%以上的工廠都應該停工或被開罰單),但實際上好像不是這樣。
參觀過一些友廠,也看過幾家拿到國家工安獎的公司(待過其中一家)
就個人在業界十年左右的觀察,讓人驚訝與意外的是:
經過一段時間,這些在工安軟硬體方面都很兩光公司,許多竟然沒有出事!
而那些拿到國家工安獎的公司,得獎後還是會發生一些不小的意外
我的意思與梗在於:工安事故與理論的發展,是否受到了選樣(sampling)偏誤的影響(只觀察了出事的公司,忽略了沒出事的population),只是後見之明地說故事/唬爛事故經過和原因,而這些理論無法幫助實務界"有效"預防事故發生!(充其量只是做了很多"看起來"可以防止災害發生的業務)
是否可以把腦袋轉個方向,來研究一下:為什麼一些看起來應該會出事的老舊小廠(硬體防護、管理&人員素質都很糟)卻沒有出事?是否存在一些情境或關鍵因素?
換言之,同時比較"成功"和"失敗"的個案,之後才能高舉奧卡姆剃刀Occam’s razor(假如一個問題與現象,有很多解釋理論,應該選擇最簡單的那一個),斷言那些才是"真正"的"關鍵"因素!

讓人擔心的是=>
結論最後如果是:不管事業單位做了什麼或沒做什麼,就事故的發生而言,其實差異沒有顯著性=>意味著,會不會出事都只是機率因素而已。

修法中的職業安全衛生法,強調只要高風險的石化科技廠發生職災/火災,一律要通報勞檢單位、接受調查(調查結果通常會是移交檢調,起訴業務過失)

如果事故的發生只是機率因素,那該如何判定何謂"真正原因"與"過失"?
如果我們連造成事故的關鍵因素都搞不清楚、各說各話/沒有共識,又怎能說採取OO政策會對職災的降低有"真正的貢獻(因果關聯)"?
如何證明:事故災害的降低,不單只是機率與或然率,
有些關鍵因素影響了事故發生的機率分配?
Something or Nothing out there? 

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