事故的原因分析與明心見性

看到以下文章

意外事件的原因與層次
摘錄：
每一個意外事件的原因都可以分為兩層。顯性（active）錯誤：直接觸發意外的人事物。另一個更重要的層次是潛伏（latent）錯誤：事件脈絡中存在已久的設計、管理、組織與文化問題。人們容易注意到顯性錯誤，卻也容易忽略更重要的事實：因為存在著一系列的潛伏錯誤，顯性錯誤才可能引發意外事件。
談論這個題目，工安的人應該是專家 (至少經常練習事故分析....XD)

扣除掉官方交差了事型的事故分析之外(直接、間接與基本原因)

學界好像也沒高明到哪裡，他們把冰山底下的那坨(不知名+錯綜複雜的)東東稱呼為所謂「安全文化」、「安全氣候」或「安全管理制度」
再用另一堆名為「安全領導」、「全員參與」、「訓練認知」」、「執行落實」與「獎懲機制」等名詞和觀念，來解釋「安全文化」這個東東(PS："東東"在學術上被稱為"構念construct"參見此一slideshare page 15，通常使用問卷量表來測量這些構念，而構念最大的問題在於各自表述與沒有一致性)


Disclaimer: 以下靠腰文，未具專業參考價值



套用
Be careful of your thoughts, for your thoughts become your words.
Be careful of your words, for your words become your actions.
Be careful of your actions, for your actions become your habits.
Be careful of your habits, for your habits become your character.
Be careful of your character, for your character becomes your destiny.

想法主導行為
行為養成習慣
習慣造就態度
態度形成性格
性格決定命運


還有醫病、醫人、醫國的梗來看



其實頭痛醫頭是最快與最”直觀”的問題解決方法！


花錢購置一些設備或會建立一些號稱防呆的機制，是最省事(不得罪人、無須動搖國本)與最能呈現績效的(讓大家感覺已經do something，事情可以告一段結案) ！


除非遇到一些讓人痛徹心扉的大事(核災、洪仲丘虐死)，否則要讓主事者開始檢討自己與反省內心深處的觀念與價值觀是非常困難的一件事(江山易改、本性難移，人往往沒有辦法接受認知衝突與失調)

要是某人的收入取決於對某件事裝傻，想要讓那個人理解那件事，簡直是難如登天

高層的觀念與心態沒有改變，底下的領人薪水/看老闆臉色的幕僚自然會裝死
=>

洪仲丘事件當中，軍檢單位的表現是最佳範例(高層只想結案，不要真相、更不想面對自己一手創造與大半輩子耗在當中的軍隊文化)
同樣的例子還有立法委員福利檢討、政府組織與國營事業的改革(越改越肥、越疊床架屋)


一些有心但被逼急了、沒用大腦思考的高層，或許會想到要去向外看，觀摩別人怎麼做，學習別人的最佳實務經驗或外國的規章制度(例如這家公司正火的時候，特地去找了南洋的和尚來唸經)


看多了以上事故處理的模式與生態 (pattern)，除了灰心與感嘆自己無三小路用外，其實象牙塔外還有更大的世界。

在官員眼中，環安是法律規定與管制稽查
在同行眼中，環安是證照、法規規定與工程技術
在學者眼中，環安是程序標準、構念與系統
在我的眼中，事故只是冰山的一角與組織的一部分，底下是微妙的人性、組織(明的規定、暗的默契與潛規則)與社會(利害糾葛)脈絡



圖片出處：http://www.nownews.com/2013/01/18/340-2894303_2.htm

有人說：

教科書上的歷史，人名是真的，經歷與情節是假的

小說與電影裡的情節，人名是假的，然而道理是真的



繼續在人生與職場的修道場裏練功吧，希望有朝一日除了明心見性認清自己外，還能有機會見識天下與眾生。

(謎之音：想見的其實是章子怡、林志玲與郭雪芙吧…)