事故原因分析與缺失分類

是說人類知識的起源來自對現象與問題的分類
http://eshmanager.blogspot.tw/2013/09/data-mining.html

很多公司都有異常事故與內部外巡檢稽核缺失的電子化登錄與簽核系統( e-Correct Action Request system)
只是那個紀錄+簽核+發送會簽+查核統計的電子系統(=流程表單+資料庫)，只要花錢或拜託公司的MIS/IT，每家公司都可以有自己的一套me too，其實不算什麼太新奇或了不起的玩意兒。

而難就難在主事者用什麼樣的角度來進行data mining與從這些資料庫當中看出一些端倪與pattern.



例如國內在提報工傷事故與職業災害的時候，事故類型區分為墜落跌到衝撞等二十三類型+傷害媒介物等八大類，請參照 然而此一事故分類是參照日本方面的分類，而日本方面的分類卻又是參考自 American National Standards Institute (ANSI), 1995. American National Standards for Information Management for Occupational Safety and Health. National Safety Council, New York, ANSI Z16.2-1995.(但ANSI的事故類型分類似乎只有十二類)

而之所以要填報這些造成人員受傷的是事故類型與致災媒介物，冠冕堂皇的理由在於
=>掌握職業災害的要因分佈情形，以量化說明常見災害要因的趨勢與性質，取得常見災害類型及媒介物等珍貴資訊，有利事故發生前擬定防災對策，以防止類似事件重演。

有趣的地方在於，以上的這些分類只是依據事故或危害的”現象”來進行區分 而非導致事故或危害發生的原因或機制來做分類，也難怪用處不大(沒有辦法用於事故的預防)

不過話說回來，如何連結事故與危害的果，到發生的原因與機制，是這個領域的一大罩門

有的說要依據品保魚骨圖將事故原因分成Man/Machine/Material/Method/Environment

有的說要依據OHSAS/TOSHMS將事故原因區分為4.4.2 教育訓練、4.4.6作業管制...etc

有的(杜邦教派)說，區分成不安全的行為(98%)與不安全的環境(2%)，其中不安全的行為主要又是檢討人員(主管和當事人)安全信仰不夠堅定

也想到勞檢單位的職災調查報告，所謂的直接/間接和真正原因，大部份好像都只是在套分類的自圓其說(背後沒有很好的因果邏輯)

真的要進行嚴謹的事故分析，感覺上又會畫出很恐怖的Event/Fault-Tree或見樹不見林
事故原因分析543
http://eshmanager.blogspot.tw/2011/01/543_19.html

沒有辦法很簡單扼要的來歸納出不同事故與事件之共通特徵與pattern

如果要的話，或許以下李廉雄前輩這張圖的idea值得參考
必須要搞清楚=>要分類的標的，是導致事件的『因』或是『果』
也必須考慮某事件(故)的發生路徑與可能=>必須進行模擬或依據經驗才能判斷其發生的可能性與合理性

李前輩的圖

因此事故與缺失的分類，不會是一次性的蓋棺論定，而是隨著公司運作環境與現場人員成熟度的變化，不斷的調整與演變

概念上如同以下文章
http://eshmanager.blogspot.tw/2010/09/pdsa.html

入門的工安盲目依據別人（別家公司或別的國家的標準）或自己的認知來進行分類，與行屍走肉般地進行統計分析(寫週報/月報/製作安委會簡報)

好一點的工安，會意識到各種分類的盲點，跳脫出來看這些數據更深一層的意義
例如：

功力高深的工安，則會自己寫程式到資料庫當中去撈過去資料，進行統計分析與針對不同的需求進行framing


想起當年在某科技廠，為了電子化的異常(包含被動事故與主動稽核缺失)簽核統計系統，大家還大費周章與口舌、耗費龐大心力去討論 該用哪些分類項目…

現在回想起來，覺得當年的那些爭辯完全是浪費心力=>分類與系統是死的，怎麼從這些死的數據與紀錄當中看出問題、發掘出意義，才是活著的主事者與管理系統該發揮的存在價值。