兩大當代對立理論
Normal Accident Theory (NAT)and High
Reliability Organization(HRO)
悲觀：
NAT=>人會犯錯、設備機台會故障+禍起細微+蝴蝶效應+莫非定律，所以Accident are inevitable, no matter how well the system is manage
Sociologist Charles Perrow,(1984) identifies
three conditions that make a system likely to be susceptible to Normal
Accidents. These are:
1.The system is complex
2.The system is tightly coupled
3.The system has catastrophic potential
對於redundancy 與可靠度的質疑
1.
這些redundancy反而讓系統更複雜、更不可靠
2.
這些redundancy反而讓操作的人更低能(因為迷信系統與硬體、失去判斷力)，而人其實才是系統的主宰與核心關鍵
3.
因為有了這些redundancy，反而讓系統的領導人更放心(忽視安全)追求生產效率
幾個有關NAT還需要的後續研究方向
1.
研究一些組織在發生重大巨災之後的轉變，而非只是研究災難的發生經過=>這些組織如何抗拒系統的complex and tightly coupled而不再出事
2.
研究組織如何從其他組織(不同行業)的重大意外當中學到教訓？怎麼樣的機制可以讓組織更有效吸收與學習其他組織的重大意外經驗？
3.
需要研究不同類型的redundancy，那些可以增加組織的可靠度、那些反而減損組織的可靠度？
樂觀：
HRO 透過以下五大心法，可以阻止一切意想不到的巨災發生與防止小事變大事
Five characteristics of High Reliability
Organizations that have been identified （Weick, Karl E.; Kathleen M. Sutcliffe, 2001.） as
responsible for the "mindfulness" that keeps them working well when
facing unexpected situations.
1.Preoccupation with failure(事前預想可能的失效模式情境)
2.Reluctance to simplify interpretations (抗拒簡單的解釋，多深入追問幾個why)
3.Sensitivity to operations（對於運作狀況敏感）
4.Commitment to resilience(承諾會有投入資源隨時調適？這點讓人模不著頭腦？)
5.Deference to expertise（尊重專業）
舉的例子是老美的應變體系（感覺這個例子似乎不恰當，應變單位本身就是為了應付巨災的發生，或許可以卡翠妠颶風來兔曹）
Incident management team
The five types of IMTs are as follows:
Type 5: Local Village and Township Level
Type 4: City, County or Fire District
Level.
Type 3: State or Metropolitan Area Level
Type 2: National and State Level
Type 1: National and State Level
Safety Science special issue對於兩大理論的討論與批判
兩個理論的構念都不夠清楚，難以實證或否證
以NAT而言，如何衡量系統的complexity與tightly coupled？
如何判定事故的發生是inevitable的Normal？
再就HRO而言，所謂的”用心mindfulness”與”調適Resilience”，也很難去衡量及認定
感覺
NAT只看結果，而且只看出事的那1%不到的特例
而HRO則是看執行過程，看到的是正常運作的99%以上的穩定正常狀態
兩者間的爭辯，看事情的角度不同，自然是雞同鴨講。
無意涉入NAT與HRO之間的口水爭辯，然而從從宏觀的角度來看，儘管事故的發生不可避免，但是事故的發生絕對不是Normal: Accident are inevitable, no matter how well the system is
manage, but the happening of accident is not Normal nor Random. 外生與脈絡因素-如景氣變化會使(一般/重大)事故發生的或然率提高
即便是重大的死亡事故也是？
再從HRO的觀點來看，此一理論提到要Commitment to resilience，而景氣突然好轉、產能大增與工時加長時，正是組織需要Commitment與投入資源to resilience的時機
再從傳統安全文化與氣候的理論觀點來看
Safety Culture/Safety Climate(兩個詞在Wiki是同義字)
Some of those variables included:
1.The amount of training the Joint Health
and Safety Committee received,
2.Good relations between management and
workers,
3.Monitoring of unsafe work behaviours
4.Low turnover of staff, and
5.Safety controls on machinery
(Shannon et al., 1997; p. 213)
就此一派別理論的觀點，安全績效是內生變數，只跟內部的教育訓練、高階主管承諾支持、內部稽核控管、與設備硬體的安全防護有關
依據以上理論的推論，組織績效會受外部景氣變化干擾的著力點在於
1.
高階主管的承諾
2.
勞資關係
3.
不安全工作的誘因
4.
人員的turn over
5.
設備的安全管控
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