查勘的層次與Sully機長的啟發

所謂的安全與風險往往只是觀察者的主觀感受，也難以客觀與直接測量 

以下是套用不安全的行為與不安全環境的543心得

 

 

 

第一個層次

不安全的行為

沒有使用個人防護具，在化學品旁吸菸，經過吊裝區域下方

不安全的環境

現場5S不佳，東西物品雜亂，管路腐蝕洩漏

背後的觀念是what if(common sense), 大家來找碴and checklist(對應法規條文)

 

 

第二個層次

不安全的行為

沒有按照SOP進行作業，沒有確認程序與動作的正確

不安全的環境

作業周圍有潛在的安全疑慮與危害辨識

背後的觀念是危害辨識、作業管控與管理系統稽核

 

 

第三個層次

不安全的心態與動機

有沒有萬一遭遇意外的應變與配套計畫，當遭遇兩難取捨時會如何決斷，有沒有考慮人員的疏失？

不安全的環境
主要依據生產作業便利性，作業現場/廠房配置不佳，火災三要素與防火區劃不佳

背後的觀念是想像極端情況事態的演變、如何提高resilience與評估損害防阻能耐





第四個層次

不安全的組織心態與環境生態
有沒有考慮人因與人性？意識到組織內部的權責模糊與資訊不流通？

有沒有評估各系統匹配狀況與測試各設備可靠度？

背後的評量的是組織的背景脈絡與體質







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Sully 機長的啟示


成功與意外相似有如鏡中的對照

在短短三分半鐘內成功迫降、無人傷亡的奇蹟背後是Sully 個人42年職業生涯的努力不懈

而從一件數十分鐘的意外事故背後，也可以看見一家公司過去數十年對於事故預防與緊急應變的努力

每件不可能的事情都是第一次發生後才有人相信(黑天鵝事故亦同)

http://ryanhuang13.pixnet.net/blog/post/454715627

Sully機長說：
在過去42年，我駕駛過無數次班機，而我的功過卻由其中一次飛行(意外)決定

感想與啟發：
每一次(例行公事)都要做出正確的判斷與最佳的決定，沒有人知道自己在生命的哪一個時刻會被評斷

對照組：
某位已過世、被尊稱為台灣工安之父的大咖說：不到1%的缺失，抹殺99%的努力

http://ryanhuang13.pixnet.net/blog/post/454901141

貴為機長，也要開公司賺外快才能謀生(航空公司沒有規定機長不能兼差？)

自動化系統一方面降低機長的負擔，另一方面卻降低機長的警覺(提高機長判斷的難度；而無法掌握情勢的機長=坐以待斃的機長)

一位掉入糞坑但只抱怨糞坑很臭的人，是無法走不出糞坑的(Sully無法改變飛機公司與航空業的陋習，所以開公司兼差的原因)

http://ryanhuang13.pixnet.net/blog/post/455097323

Sully機長兼差開的公司

http://safetyreliability.com/index.html