是說2355出事之後
官方嚴打化學品、展開大規模追殺聯合督導稽查
工安業界嚴打防火防爆技術規範、作業SOP與相關作業人員認知能耐不足
還有一票憤青人批判無良雇主、公司欠缺安全文化、主管欠缺安全意識與領導
蘋果我不是英雄專輯報導
(這年頭，用心的新聞記者看到的問題或許比監察院彈劾追究責任的那種更深入吧...)
http://inv.appledaily.com.tw/firefighter/
依據消防體系方面的資訊(=馬路消息與道聽塗說)，事故原因初步推測為：
防悍室烤箱風管積碳冒煙引火，隨風管延燒與燒垮風管，加上廠房中央貨梯破壞防火區劃導致火勢蔓延迅速。
建議加強注意事項如下
1.穿越樓層與防火區劃的管路應有防火閘門與完整防火填塞
2.樓梯與貨梯應考慮設置為獨立的防火區劃，以避免煙與火的蔓延
3.危險品室內儲存倉庫與區域應評估設置自動消防滅火系統
4.高風險區域(化倉與柴油發電機房)應考慮單獨防火區劃
5.落實自衛消防編組通報、人員清查與初期滅火(˙友廠當班人員遭約談)
The root cause is not chemical management.....
那為什麼大家還在搞以下圖面：
Hint: 使用化學品工廠或倉儲應提供廠區化學品種類及數量配置圖行政指導綱領
事故的背後相關因素錯綜複雜
發生原因的詮釋可謂見人見智
有工程技術的議題(Technical
Factor)：防火防爆、建築物防火區劃的破壞
有人為因素的議題(Human Factor)：應變教育訓練、操作SOP、人員事故的通報、作業的情境
有組織因素的議題（Organizational Factor）：公司對於安全的要求與規範，當初設計的決策機制與過程
工程技術（Technical Factor）背後是人的問題（Human Factor）
而人的行為模式與價值取捨（Human Factor）受到組織因素的影響（Organizational Factor）
想到有一次問氫氣槽車司機，他跑一趟賺多少，司機大哥說本縣市500，外縣市700
(這還不如去開Uber=>賺一樣的錢，風險小一些...，一樣拿命去換錢，消防隊員可謂高薪...)
官員/檢察官總是滿口應為能為而不為的業務過失(好像所有利害關係人天生就該會OOXX)
認證與顧問公司常常檢討人為疏失與人的認知與能耐
試想，一個計次每趟領500元的勞工(每天跑個好幾趟，不過賺個幾千塊)；要談什麼Competence
and Accountability?
Technical Factor=>Human
Factor=>Organizational Factor=>Industrial Factor
以上觀點與觀念仿佛：
印度教相信-地球由大象扛著；大象站在烏龜上，每隻烏龜都由另一隻烏龜支撐
那麼組織背後的因素是？
是老闆的意志與領導風格嗎？
還是老闆其實也是人在江湖身不由己？
組織的運作不可能完美只能抉擇取捨
從組織生態學的角度
摘錄：
傳統的組織理論認為，組織變革的原因主要來自組織內部自發的調適與轉型。生態的觀點則認為，外部環境因素形成的天擇與汰換的壓力，是造成組織變革的主要原因。若從交易成本理論(transactions cost theory)的觀點延伸，組織效率的高低，是組織在競爭過程中是否被淘汰的關鍵條件。但是，從組織機構理論(organization institutional theory)的觀點，組織是否被淘汰，除了考慮效率的因素外，也受到政治、社會、文化及組織機構化程度等社會環境的影響。社會環境因素，除了影響組織的出生與死亡外，進而對於組織型式(organizational forms)的出現、消失或轉變，產生一定的衝擊。組織生態的研究，也因而逐漸的從純粹生態的觀點，進入組織的演化與轉型。
組織生態理論
摘錄：
為什麼一個社會裡會有這麼多或這麼少不同形態的組織存在？
調適觀點認為這是因為組織為了要適應環境的改變，改變其結構或形態所造成的結果。在環境比較穩定的社會裡，組織比較不需要去做形態的改變，所以組織的多樣性就比較低；在變動快速、不穩定性高的環境中，組織必須調整自己去適應環境，因此多種組織形態會被開創出來，組織的多樣性就會比較高。但是早期的PET學者比較是從選擇論點去分析組織生態的現象，他們認為組織形態組合的消長變化主要並非來自組織本身改變形態去調適環境的結果，而是某種組織形態被另一種組織形態所取代所導致的。
組織在面對環境是被動的—被選擇、被取代，這是PET與資源依賴理論、狀況理論等其他組織理論最不一樣的取向，其他組織理論大多認為組織有相當大的能力去調整自己的結構，或去與別的機構合縱聯盟，以爭取生存的機會，或謀求最大的效益。不過這也是PET最讓人批評的地方，因為如果是這樣的話，組織成員及決策者並無法從PET這種消極的論點得到甚麼管理或決策上的參考價值，因為在PET眼中，組織只能等著被環境選擇，策略及努力基本上是無濟於事的。還有，PET或許適合用來描述或解釋組織生態演變的情況，但是無法提供預測的幫助，因為環境要如何選擇基本上是隨機的，未來的演化模式我們現在幾乎無法得知。
因此，最近的PET也漸漸注重組織適應的能力，比較會同時討論組織適應及環境選擇這兩個因素。我也是覺得這兩個因素要搭配討論才能看到組織在環境中演變的全貌。不過，PET點出一些事實，即組織的興衰與消長，某種程度上並不是管理者或組織成員所能完全掌控的，我們的興起有時候並不完全是自己比別人高明，對於別人的興起也不用感到太氣餒，但永遠要保持一種危機感，知道環境是殘酷的，卻也是充滿各種可能性的。PET可能可以從另一個角度帶給我們一些謙卑的學習。
或許如同一場歷史的思辨之旅(4)：霸王之夢
「改朝換代是歷代失德所致、也是天命所趨，其中沒有絕對的對錯可講，但當一個治者與智者，至少不該做無謂與沒有意義的犧牲」
或許放大眼界從宏觀角度與追朔組織的演變如何走到今天的這個局面，事故的發生不是一朝一夕或某人的決策錯誤，而是歷代失德與路徑限制下的必然後果(意外一點都不意外)。
當一個上醫醫國的(統)治者與智者，至少要有另一種眼光來看待人世間事故發生的偶然與必然
(意外與事故發生就發生了，從中學起教訓與寶貴經驗繼續往前走，不要老是拿放大鏡找人為疏失、追究責任歸屬，沒有建設性！)
人在江湖身不由己，人不為己天誅地滅，政治人物或官員想保住自己的官位無可厚非，只不過扭曲事情發生的主要原因為化學品，搞得人仰馬翻，不過是頭痛醫頭、大家共同完成了一個"加強管理"的動作，而整個國家的進步機會與競爭力就在這樣的裝模作樣當中消逝了...
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