風險的守恆、調適與演化

1.化學品/公共危險物的存放，可以分散+量小一點，也可以集中量大一點=>有人說雞蛋不要放同一個籃子，也有人說雞蛋全放同一個籃子以利保護這籃蛋

前者增加出事機率但事故嚴重程度小一點，後者出事機率小一點但萬一出事的嚴重程度會大很多(當然最理想就是零庫存Just in time，沒有化學品庫存就沒有工安事故傷害，只不過風險換成是公司的營運中斷)

風險可以集中也可以分散(本質安全講得很性感，實務運作很骨感=>天下沒有白吃的午餐)

2.為了預防事故風險，可以加裝很多安全保護裝置(偵溫/偵煙/偵焰/偵漏氣連動遮斷閥、限流閥+防爆電器設備甚至CCTV結合AI圖像判別)，抑或最簡單什麼都不裝(萬一漏了人員著防護具去手動遮斷)

前者看似安全，但是越精密的設備，操作維護、保養與查修上越麻煩(系統整體妥善率不高，常有些無關正常運作的傢私或部分功能失效不給力，大家習以為常)，常常出事但事情都不大(虛驚)

後者看似不安全，但操作人員知道要注意(忽略或做錯自己個人首當其衝)，說不定反而安全(不容易出錯與出事，但一出事就很大條)

很常被引用的Reason Swiss Cheese Metaphor

3.從設備設施微觀的角度來看，設備完整性與保護層多寡決定了風險的樣貌與大小，然而保護層越多，其實各層的完整性相對越差(乳酪起司上洞洞越多)

官員引用Swiss Cheese Metaphor來說明事故成因，一是腦袋有洞(道聽塗說、以訛傳訛+斷章取義/不求甚解)，二是卸責(說明事故都是陰錯陽差的意外) ；通常以上兩者皆是

設備完整性與人員作業的紀律，可謂事故的潛勢(=隱患)與風險的先行指標=隱藏在Swiss Cheese切片當中的洞洞(Latent Failure)；然而這些缺陷與隱患(latent failure)有如量子般，很難被精確測量與觀測描繪

而從組織整體運作宏觀與時間縱斷面的角度來看，資源多寡與運作的壓力決定了保護層的多寡與完整性的好壞(=風險的高低)，形成了 The Richer The Safer 的均衡；乃至於就不同組織對於風險的取捨抉擇而言，有如天擇與用進廢退般：小公司多半是依靠人員操作，而資源足夠的大企業才有各種的製程安全管控PSM機制；小公司官方不管、大企業不用官方管，尷尬的只有那種由小長大的公司，觀念要轉型與適應新的狀態。

組織的安全水準處於變動狀態，卻又在產業宏觀面上形成the richer the safer的均衡(以上這張圖要說到人家懂要花上大半天的時間)

回想起20+年前當兵的時候，遇到一位嘉藥工安科畢業到軍中擔任聘雇人員的小姐，她分享說：

學校老師有交代看到現場有火災爆炸跡象的時候快逃，如果逃不掉的話，工安人員記得要面對那個桶槽或反應器，這樣事後驗屍的時候，人家才會稱讚說你是條漢子XD

如果可以回學校分享的話，應該會交代(真的想從事職務的)同學/學弟學妹：

1. 去拜拜(不管你/妳信的是道教/地基主/土地公、天主/上帝耶穌、觀世音菩薩/玉皇大帝、阿拉…皆可；重點不是迷信而心存謙卑與敬意)
2. 不要去虧錢的公司(應徵前務必爬爬人家的網頁/讀讀人家的年報/財報，不要拿自己的職涯開玩笑啊)
3. 不要迷信外商與標竿企業的那套(除非你/妳就任職於外商與標竿企業，有那個屁股才能吃那個瀉藥)

狀態顯示為：話還沒說完，就被人家系主任趕出門了吧TAT！