一則流傳已久的網路故事- 美國護士瑪莉發錯藥
https://plamc.pixnet.net/blog/post/27470846
發錯藥之後的情境發想
包含
- 懲處瑪莉，之後瑪莉心灰意冷，開始擺爛；直到離職之後，發現人生海闊天空
- 家屬察覺醫院疏失，鬧上新聞媒體，醫院面臨公關危機，仗義的正義之士到醫院門口抗議、丟雞蛋
- 記者深入探討此一新聞事件，"深入"報導之後，引發更大的風波，護理師工會跳出來聲援瑪莉，譴責無良院方
https://blog.xuite.net/hyunhuang122706/twblog/241032139
來做一下思想實驗，明心見性
敝人對於醫院的職安衛業務不熟，但每次看這個網路故事，或多或少連想到事故危害與人為疏失的預防方法
例如：
醫院藥品的顏色管理與確認機制(指差呼喚應用在醫院)
而對於類似的人為錯誤(human error)，人因專家說如同斯斯分好幾種，要再依據當事人的意圖與狀態進行細分(才能對症下藥；指差呼喚pointing and calling 對於預防人為疏失的療效僅只止閃神slips or lapses)
https://www.hseblog.com/types-of-human-errors-in-health-and-safety/
而大咖
Jens Rasmussen，又將錯誤區分為規則型、技術型與知識型三種
https://en.wikipedia.org/wiki/Jens_Rasmussen_(human_factors_expert)
換到管理系統大師戴明，大師開釋說，疏失與異常可以分兩種
一類是異常性(Excursion)問題 (s 太大)
只有她會常常犯錯，別人都不會？
二是結構性(Chronic)問題 (Xbar 太低)
某類型的藥品經常讓大家搞混
前者，大概頭痛醫頭，修理犯錯得當事人即可
後者，懲處獵巫無效(殺了一個瑪莉，後面還有千千萬個瑪莉)
有的認為凡事講規定與權責，當事人有responsibility與accountability，只要出事出錯就是當事人業務過失(組織沒有責任)
如同台鐵事故的司法判決(法官的認定)
https://www.cna.com.tw/news/firstnews/202111240103.aspx
而戴明的觀點剛好相反：不應該修理犯錯的人(只是頭痛醫頭)，應該修理那個有問題的系統才是治本(要說是改善惡劣的組織安全文化亦可)
https://deming.org/a-bad-system-will-beat-a-good-person-every-time/
以上眾說紛紜，公婆各有理
該如何"相對健康"地因材施教與因地制宜的採用以上兩種對立觀點呢？
檢驗一流智力的標準，就是看你能不能在頭腦中，同時存在兩種相反的想法，還維持正常行事的能力。」— Scott Fitzgerald 美國小說家
想起 國父孫中山在國民政府建國大綱的軍政、訓政與憲政 的循序漸進的觀念
其實也就是呼應杜邦的Bradley Curve
https://www.consultdss.com/transform-culture/dss-bradley-curve/
循序漸進、因材施教與因地制宜
如果是去大陸、東南亞與印度設廠，那麼應採取作法與權責觀點應該是軍政的嚴教勤管
民智未開，必須先依賴強力的獎懲機制，來馴化與制約員工養成工作安全紀律與習慣
護士瑪莉如果在大陸、東南亞與印度醫院工作，大概率沒有辦法像在網路故事當中的美國醫院般受到那麼多照顧與關懷(想到去左岸蓋晶圓廠學長分享的趣聞：員工在無塵室吐痰，廠長氣得叫人調CCTV監控畫面，一定要把人揪出來懲處=>大陸半導體業要追上台灣，可能要找一找門在哪裡或門口出現了沒...)
等到基本的規矩、觀念與紀律建立起來以後，才有機會進到訓政時期- 把員工當人看(多些關懷少些責難)
透過事故調查與原因統計分析掌握工作夥伴出錯的樣態，持續改善
台灣的醫院與工廠除了狗幹懲處護士/犯錯的員工、案例宣導與導入(喪屍般的指差覆送pointing and calling)外，應該要多參考與運用戴明的管理系統觀念(只怕很多主管是狗官、窮得只剩錢)
最後憲政時期的理想作法與美好樣態才是網路故事當中，護士瑪莉在美國醫院當中受到的那種照顧與關懷
(當初讀這個網路故事，感覺唯一合理的解釋就是- 瑪莉可能是院長的情婦或是某位衛福官員的親戚- 才有可能受到如此關懷與對待；一般基層員工或護理人員，犯此等錯誤，即便沒有被懲處或釘在天花板上，大概也會被寫成內部案例宣導廣為流傳)
以上網路故事學習心得，有請更懂的師長、前輩先進或服務於醫院更專業的夥伴，不吝留言指導
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