事故原因分析543

這個題目感覺應該是工安的專業
然而寫得好、寫得有條理的還真不多

套用"直接原因、間接原因、真正原因"還有
"下醫醫病、中醫醫人、上醫醫國"的梗
看看能不幫幫助大家"看"到背後的邏輯脈絡與層次

討論範例資料：
991210 6213 accident
6213北檢報告

有要繼續閱讀的，請先看清楚"災害原因分析"和"災害防止對策"
然後想一想你會怎麼"詮釋"事故發生的直接原因、間接原因與真正原因
而該怎麼針對這些因素進行改善與預防？

也歡迎同業高人、兄弟姐妹、學長學弟學妹學姊出手交流&補充



官方的調查報告

本災害發生原因為

(一)直接原因：氣爆燒灼致死傷。

(二)間接原因：

不安全狀況：(1) 25公噸丙酮儲存槽現場之輸送管線未標示輸送對象。

(2) 未能保持控制氣動泵浦之電磁閥於丙酮暫存槽高液位時有效。

(三)基本原因：

未落實安全衛生管理。

災害防止對策：  

    （一）雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練。（勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項暨勞工安全衛生法第23條第1項）

（二）雇主對於化學設備或其配管，為防止供料錯誤，造成危險，應於勞工易見之位置標示其原料、材料、種類、供料對象及其他必要事項。(勞工安全衛生設施規則第196條第3款暨勞工安全衛生法第5條第2項)

（三）雇主對於化學設備或其附屬設備，為防止因爆炸、火災、洩漏等造成勞工之危害，未採取保持安全閥、緊急遮斷裝置、自動警報裝置或其他安全裝置於異常狀態時之有效運轉。(勞工安全衛生設施規則第197條第4款暨勞工安全衛生法第5條第2項)

（四）第一類事業勞工人數在三百人以上之事業單位，於引進或修改製程、作業程序、材料及設備前，應評估其職業災害之風險，並採取適當之預防措施。前項變更，雇主應使勞工充分知悉並接受相關教育訓練。(勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12-3條暨勞工安全衛生法第14條第1項)

或許官方的報告有些隱情，所以不得不採用以上的"含蓄"寫法
而已上是官方的報告寫法
您會如何詮釋事故的直接原因、間接原因與真正原因？



以下是個人拋磚引玉的版本：

1. 氣爆燒灼造成人員死傷只是事故的結果與現象(不是原因！)，所以要問的重點(第一個層次的Why&直接原因)是：為什麼會導致火災爆炸？造成火災爆炸的原因為何？
2. 以這個案例來看，火災是以下三個因素的組合：丙酮洩漏出來and丙酮由三樓的穿牆空隙流至一樓，接觸電器火花進而造成爆炸，因此直接原因是：丙酮洩漏接觸電氣火災釀成火災爆炸
3. 第二層的Why&事故的間接原因，要問的關鍵問題是：為什麼丙酮會洩漏出來？  依據官方的報告，原因是=>控制二廠暫存槽供應的電磁閥被誤拆(導致25頓儲槽持續補充至二廠三樓的500公斤儲槽)
4. 第三層的Why&事故的間接原因，要問的關鍵問題是：為什麼電磁閥會被誤拆？  依據官方的報告，故障的是一廠的丙酮供應，而非二廠。而關於這點，官方的詮釋是認為"因為相關pump與管路沒有標示"所以導致夜班維修人員誤認！
5. 第四層的Why&事故的間接原因，要問的關鍵問題是：為什麼工務部的值班人員會誤認？ ( 這些設施不是工務部同仁的專業嗎？是該值班人員經驗不足嗎？)  還有，如果多了標示就可以防呆，為什麼這些關鍵的管路/閥門不加以標示？而敝人想到的另一個問題是：為什麼要讓夜班值班人員進行這樣的修繕，而不等到白天交接給日班的老屁股來處理？
6. 第五層的Why&事故的基本或真正原因隱藏在上面那些問號當中(為什麼工務部的值班人員會誤認？ 是該值班人員經驗不足嗎？如果多了標示就可以防呆，為什麼這些關鍵的管路/閥門不加以標示？為什麼要讓夜班值班人員進行這樣的修繕，而不等到白天交接給日班的老屁股來處理？)，找出以上這些問號的原因，然後針對這些深層的原因對症下藥才真正的治本；不然所有意外事故的原因最後都可以說是"人為疏失"與"管理不當"(真是一整個爛到爆炸與沒有意義的說法！)

在工廠打滾謀生的環安專業幕僚，看待這樣的事故，不能學官員說些都是"人為疏失"與"管理不當"
必須更明確的講出How，才能贏得現場同仁對你專業的尊重，而非把你當成只會出一張嘴的官僚

就預防事故再發的How而言，
可以分成三個層次
那就是：

下醫醫病、中醫醫人、上醫醫國

就第一個醫病的層次而言
"病"指的是這種丙酮洩漏造成火災爆炸事故
從工安技術面的角度來說，應該要有防呆與Detection/Protection機制，例如標示與增設防溢承接堤與漏液偵測警報系統等防護措施

而第二個醫人的層次而言
"人"指的就是當事人，包含工程師與部門主管的能力/觀念
有句相機廣告的台詞是：我傻瓜、它聰明，意思是相機會自動幫妳對焦拍出完美的照片，使用者不必花大腦考慮種種條件
然而工廠運作在莫非定律的詛咒下：人會犯錯、設備機台會故障
往往人的經驗與判斷還是很重要，因此教育訓練是預防事故發生的最小與必要成本
人聰明、這些硬體防護措施才聰明
然而真正的教育訓練與其關鍵在這裡
不是考試與上課！

第三個醫國的層次而言
"國"指的是整個公司的制度與文化
例如這個寓言故事
國外的研究顯示：
發生過重大意外事故的公司，通常較為重視安全
這個現象告訴我們：人性本賤
或許重大意外事故的發生可以視為是一個改變的契機，而非單純的災害與損失
趁著這痛楚還在的時候，也比較能事半功倍訂出新的默契與典範
也就是所謂塑造安全文化
而其挑戰在於：
所謂的文化與氣候其實是會變動與老化的
怎麼樣守住整個公司安全價值觀的底線
考驗著環安人的功力
環安運作的實然與挑戰