https://www.thenewslens.com/article/71829
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20170626/1148305/
這種事故不是第一件、當然也不會是最後一件
不變的是=>事發之後總有一堆檢討與撻伐的聲浪，也有許多網路鍵盤柯南議論紛紛
在賴上EHS專業群組，有些同業很有心想推動安衛教育訓練方式的轉型
一些個案教學的經驗與試水溫
個案教學分以下幾個階段
第一個階段是個案研究與訪談調查
大家挑選值得研究的個案(例如近期燿華事故)，進行深入的訪談
例如和人在現場的燿華吳穎雯工程師聊一聊
(聲明訪談不是刑事調查筆錄、而是為了找出可以避免悲劇再發)，他(她)應該可以釐清很多事情與現場運作的實際狀況與現場作業同仁的認知觀念與能耐，e.g.,
1.這次是”例行性”的清理亦或是”突發性”的阻塞清理？2.平常的清理是怎麼做？廠商做或是廠務自己做？會不會通報工安？
3.先前清理的經驗為何？有像這次這麼濃的味道嗎？
4.內部相關的作業管制程序與教育訓練為何？
5.發生這次事情之前，您印象中的入槽清理作業流程與內容為何？
6.平常公司工安或稽核室會來稽查確認你們廠務環工課的作業嗎？
其次訪談以下人物與對象
1.宜蘭廠的工安
2.環工部的部門經理(編制在總公司？)
3.宜蘭廠的廠長(工作場所負責人)
調閱相關文件資料
侷限空間作業的內規與程序書、教育訓練紀錄、宜蘭廠的安委會會議紀錄
該集團各廠區歷年異常事件CAR、各廠異常事件(Accident and Incident Record)
再來訪談總經理(工安的頂頭上司)、生產營運的副總(各廠廠長的頂頭上司)、行政副總(廠務環工的頂頭上司)
了解Top Management的領導風格、在意的KPI、對於所屬單位的管控方式與機制，釐清與評估
- 就Top Management而言，關切事項的優先順序為何？
- Top Management傳達給底下人的訊息與訊號為何？(公司虧損ing，不是不重視工安，只是巧婦難為無米之炊？！)
- 就Top Management而言，事故發生的原因與解決之道為何？
透過以上三層次(現場人員、中階幹部與高階主管)的訪談與比對彼此從話語當中透露出來的認知與觀念，或許可以讓人清楚”看見”何謂「管理不當」與「不佳的文化」
第二個階段是訪談資料的整理與釐清脈絡
這個部份要找不同領域與背景的人，從不同角度來加以剖析
例如
- 官員從法規的角度談：該做什麼？什麼應為能為而未為？
- 認證公司從管理系統的角度談：從系統條文角度談，該做什麼？哪些沒有做或者沒做好？應該要怎麼做？
- 法律方面的專家，從民法與刑法的角度談：責任的歸屬？比例原則？與無過失責任的舉證？
- 技術方面的專家，從侷限空間危害預防的角度談：為什麼類似的案例不會是第一次也不會是最後一次？侷限空間危害案例共同特徵(pattern)為何？
- 心理認知方面的專家談-事故發生當下人的認知與反應？為什麼第一線人員有著不同的危害認知(situation awareness)？
- 企管與組織管理方面的專家談-組織心理、組織文化...
透過不同專家與不同的角度來看待此一案例、乃至於不同案例相互比較，才能讓大家看到大象的全貌與歸納、推論出共通的特徵
讓本來各說各話、公說公有理的案例能夠歸納出一些能夠被教、能夠被學的準則。
遇到一些具有爭議的問題與疑問，還要再回到個案公司進行再次的訪談。
第三階段 把以上個案研究成果撰寫成教材
一部分是給學生預習用的學員手冊，裡面只有講述事情發生的經過與個案相關背景資訊+一些要學員預先準備的homework與角色扮演問題
e.g.,
e.g.,
如果燿華設個年薪兩三百萬的集團工安長職缺，請headhunter找你跳火坑，請問你會怎麼作？如何分析與評量這家公司工安管理從下到上有哪些該做的事項？
第四階段 進到教室中的教與學
而為了預防有人沒有把個案讀完就來上課，有的老師會強迫要求學生上課前繳交個案研讀報告(就是你被挖角去燿華擔任工安長的施政大綱與前瞻計畫報告)、有的會抽人報告或安排小組上台
這種教學法老師其實更累，要能夠舉一反三，把大家天馬行空的想法與意見歸納與收斂、甚至不時丟出反面的極端意見讓人啞口無言；如果不是學養很豐富的 老師也很難讓人服氣
拉回看以上個案教學與互動式的教學方法應用，台灣的教學欠缺以下脈絡與條件
- 沒有本土的個案、也缺乏進行個案研究的切入點(即便想訪談燿華)也師出無名(國內職災調查沒有類似國外的CCB)
- 不同領域的專家單打獨鬥、沒有合作、也沒有對話；也沒有把彼此的意見與經驗寫成個案累積
- 學生的學習惰性：沒有做功課、到了課堂上才臨場自有發揮(=胡爛/胡說八道)(在公司內部好歹可以威脅利誘工作夥伴給我想清楚再來參加會議與發表看法、不要浪費時間。出了公司，大家都只是同業，你不服我/我不服你，文人相輕)
- 老師教學的惰性：學生上課沒反應，久了老師也行屍走肉形成惡性循環；一般的教室也沒有三面白板、老師也沒有助教可以幫忙把同學的發言意見即時寫下與歸納(教學效果打折扣)
- 教學時間限制：有時候精采的個案討論，其實是火花四射、欲罷不能，沒有辦法按表操課(當然更多時候是冷場、了無新意，大家趕場行禮如儀+草草了事)
要讓課程從講師個人的脫口秀轉變成大家集體的協作，其實背後需要很多的協調與刻意安排(商學院招生會刻意找各種不同背景的人齊聚ㄧ堂)，講師與學員的觀念都要轉變。
-----------------------試水的感覺心得----------------------------
感謝協會黃博副秘舉辦事故調查分析的交流會
讓我見到了許多常常在賴上發言先進的真面目，也探了水溫，
歸納大概有以下幾種人(推測工作經驗都是五年以上，比較沒有ju
1.來聽爆料
2.來學分析方法
3.來做教學觀摩(自己開公司當顧問)
4.來尋求同溫層的溫暖
5.來學習與交流
6.來較量
張技師與翁技師分享事故調查與分析的手法，兩位技師(或公司)都
海軍少校退伍的吉大哥，雖然在安衛領域的時間沒有那麼長，
1.大家有證照卻沒有該行業的基礎知識與經驗
2.很多規定，大家知其所以而不知其所以然(以訛傳訛)
3.職災牽扯到法律，法官的認知與對法律的詮釋，
吉兄的實事求是，可謂是敝人與同業的典範
而鄙人想試試個案教學的方式能否適用，結果可謂效果不佳
1.前半段的個案與經過分析，被大家當成爆料，
2.中半段的事故原因與改善分析，與張技師與翁技師分享over
3.以個案教學而言，重點不是那個個案或者分析手法或工具，
教學效果不佳可能原因如下
1.出社會的人其實主觀意識都很強烈(我自己也是)
2.時間不夠、沒有讓大家停頓與反思
3.要先講工具手法，再來講透過這些工具手法獲得的涵義與啟發(
另外從會後的Q&A而言，大家對於這個圈子的問題、
1.批判新人盲目考證照，
2.批判公司的潛規則與績效指標的扭曲，
3.批判法規與官員不食人間煙火、
想到以下這本書提到的組織兩難
自己不是署長、部長甚至是總統，無須過度自我膨脹去憂國憂民吧，
另外想起2014飛到亞特蘭大見聞的震撼：
會不遠千里而來的人，其實都有份熱誠，不要說學會的主席，
正是有一些人不計較時間與成本效益持續作一些看似Muda, Muri與Mura的事，才成就了一個領域的進步與存在意義。
與其說自己的分享能夠對大家有所幫助，
再次感謝大家。
備註：
Muda: not value added
Muri: in-stable
Mura: over work
Muri: in-stable
Mura: over work
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