“系統”角度看組織的運作與均衡

分別從

• 「Top down」安全文化觀點
• 「Bottom up」系統思考觀點

看組織安全的運作與演化

大家知道組織安全文化不佳是醞釀成事故層出不窮的溫床與治標不治本的根源

研究安全文化與氣候的學者，也把何謂好的安全文化/氣候、有哪些構面講得很清楚

可惜，研究安全文化的學者通常講的是”What(is safety culture)”而非”How(can we create a good safety culture)”…

然而就一個實務工作者的立場，需求與想知道的其實是

 “How”-如何讓組織文化從目前的狀態，提升與轉變到一個更好的狀態？

甚至對於不少工廠夥伴或現場工作者而言，或許會以為指認覆訟+下樓梯手扶扶手=建立組織安全文化

 (對於什麼是安全文化與如何建立安全文化，可謂是各說各話&一個文化各自表述)

從安全文化的角度

職災所以發生不是Accident而是疏忽、對於安全的commitment 不夠

而大家之所以不夠重視，又往往導因於上樑不正下樑歪

因此就安全文化的建置與推導而言，除了要透過各種宣導與活動讓大家”重視”與”意識”到安全外，更重要的是-擒賊要先擒王=>讓最高管理階層，以身作則，引領大家對於安全的重視

大哉問與實務上的困境來了：

「一個顧問(外人)或工安幕僚(下人)，該如何說服日理萬機/利益導向的老闆與主事者(上人)重視安全？」

從組織理論的觀點來看，組織文化有如家教，上樑不正下樑，組織文化或價值受到創辦人很大影響，所以塑造安全文化的因果關係如下

創辦人以身作則=>上行下效+風行草偃=組織文化

然而1802年杜邦公司起家的時候，他們公司的老闆為什麼會這麼重視工安呢？

是因為：

1. 火藥製造危險嗎？(當然危險，可是那個年代採礦或營造建築的風險也應該不相上下，但為何沒有出現採礦界或營造業的杜邦呢？)
2. 重視勞工權益呢？(十八世紀對於紡織工廠勞工工作狀況的調查，發現女工與童工工作條件惡劣悲慘，所以這點應該不是資本家杜邦家族的考量=>換言之當時勞工人命不如現在…)
3. 經常發生事故，被政府重罰所以不得不重視？(別鬧了，1833年英國才有工廠法，安全法規應該還沒個影)

答案是

4以上皆非

William Johnson, MORT Safety Assurance Systems, 1980.這本書當中提到

杜邦總裁Former president of Dupont- Crawford Greenwalt說：

「My company has had a safety program for 150 years. The program was instituted as a result of a French law requiring an explosives manufacturer to live on the premises with his family.」

杜邦創辦人Éleuthère Irénée du Pont是法國人，法國法律規定爆裂物製造商必須跟他的家人住在工廠廠址…

而此一法國法律源自於古羅馬規定：工程師必須在他們興建的橋樑下待上一陣子(吃自己做出來的菜，承擔風險)

承襲了此一觀念的du Pont(雖然逃跑到美國蓋廠XD)，還是用賭上身家的commitment與信念來經營工廠與重視安全，經過兩百年來的傳承與演化，成就了工安標準的標竿與Golden Sample….(近年來杜邦還是發生一些職災被米國OHSA重罰，不知道跟法律沒有規定廠長與家人必須與工廠共存亡有沒有關….TAT)

而如果以上穿鑿會/強詞奪理的說詞有道理，那麼塑造安全文化的因果關係可以簡述如下：

法律規定+傳統觀念=>(賭上自身與家人的)創辦人或公司高層重視=>上行下效+風行草偃=組織文化

回過頭來想想一想東方(台灣)的情境(法律規定與企業家關於風險責任的認知)，或許可以對於為何不重視安全與無法說服資本家重視安全(=無法推動組織安全) 較為釋懷一點（千錯誤錯都是立法委員與官員的錯，沒有考慮人性訂出這樣一條充滿智慧的法律XDD）

也難怪以下措施效益不大

• 事業單位的工安人員，一而再/再而三宣導洗腦與佈道講：「安全很重要」、「安全第一」….
• 勞檢單位宣導讓大家看血淋淋斷手斷腳的影片、辦理安全誓師大會要求高風險公司工廠負責人簽名宣示重視安全、辦理各種(軟的)輔導與(硬的)稽查
• 稽核認證單位的老師苦口婆心講PDCA的精神，談組織處境(4.1/4.2)、領導與工作者參與(5)、規劃(6)、支援與運作(7/8)、績效評估(9)…開出各項Corrective Action Request

以上是「由外而內」與「由上而下」的角度看組織安全的推動與運作

事業單位的安全文化鑲嵌在國家法律與對於風險承擔觀念的脈絡當中

換言之，如果一個地域或國家沒有重視安全的底醞或傳統觀念，那麼試圖導入或榢接上此一觀念，短期只能透過各種強制手段或控制機制抑制(或許可比喻為壓抑癌細胞與殖民統治)

遑論大部分會跳出來作生意與創意的老闆，觀念與心態其實是冒險犯難，富貴險中求& No guts no glory的心智模式，對這些A型人格特質的人談注意安全與風險規避就是緣木求魚(重視安全與風險規避的通常是公務人員或打工仔)。

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那麼從「由內而外」與「由下而上」的角度看組織安全的推動與運作，看到的樣貌又會是什麼呢?

幾個假設與前提是

• 安全不是第一更不是唯一，只不過(眾多目標)是其中之一
• 組織中的每個人都是理性與利益導向
• 組織與系統因應外部變化或壓力而進行調整
• 系統內不同單位互動、彼此相互調適與制約(可以是良性也可以是惡性循環)

系統內不同單位互動或成員間的互動有以下幾種模式

1.相互強化(Reinforcement)

例如主管雇主對於員工的教導與回饋越多，通常員工的表現也會越好，反之也有可能落入惡性循環-給香蕉只能請到猴子

2. 平衡Balance

庫房依據缺料多寡調整補貨數量

員工績效的提升快慢，依據調薪幅度高低而增減

3.強化與平衡的組合(Reinforcement couple with balance)

例如員工的工作產出與績效通常與工時或人數多寡成正比(Reinforcing)

然而一昧讓員工不斷加班或不斷增加人力，到最後工作產出不增反減(因為累垮了& 三個和尚沒水喝)Reinforcement的效果受到Balance的制約

在以下案例中就是 老闆壓榨員工增加工時以提高產出的Reinforcement，受到員工個人體力注意力有限的制約Balance

三個和尚沒水喝的例子則是，增加人數以提高打水量的Reinforcement，受到人性懶惰與缺少監督機制的制約Balance

簡單來說，Reinforcing couple Balancing的效果就是短多長空-短期內的產出可以隨刺激而增加，長期來看卻會導致產出減少甚至崩潰

任何生產或作業系統，大致可描述為 類似以上強化與平衡的組合(Reinforcement couple with balance)

產線的作業速度(work rate)隨著落後或供需間的差額而進行調整取的平衡(下圖左邊Balancing Cycle-B1)

而隨著作業速率(work rate)的增加，各項人員(體力/注意力)/設備/物料等耗用殆盡(burnout)的速率也越快(形成下圖右邊Reinforcing Cycle-R2)

各項資源一但耗盡人員沒力/設備機台故障/物料缺料(burnout)，則會回過頭來限制了整個生產與作業系統的運作(=停工/schedule delay)

然而就真實世界當中運作與行事決策而言，一昧向$衝/不顧一切最後Burnout 是不智之舉(例如把車子開到沒油，或者不定期保養直到某部份零件故障)

當Burnout的可能性越高時，越容易發生一些意想不到的問題(subtle mistakes)

例如疲勞駕駛，注意力越不集中，越容易出事(下圖最右邊 Burnout Reinforce Rework 的cycle-R3)；一但發生事故，大概原訂的工作計畫或外出旅遊行程都要砍掉重練(Task to be Reworked)

為了避免竭澤而魚，一般公司或組織的運作，除了現場生產直接單位外，會有企劃/品保與工安單位等間接單位(下圖R1b )

而這些單位最主要的功能就是在於避免上述那種砍掉重練與因小失大的意外狀況發生(Task to be Reworked)

而對於這些間接單位而言，以安全為例，(R1b cycle)其運作效能或效率取決於以下幾點

1.內部資源(Resource  e.g., 預算)

2.外部的壓力( Pressure e.g., 法規嚴刑峻法或稽查督導)

3.對於此一業務的重視程度或優先度(Priority., ≒組織安全文化/認知/態度或潛規則)

R1b cycle的運作效能或效率越好，越能夠預防組織發生意想不到與因小失大的意外

然而實務上最尷尬的挑戰與問題在於：R1b cycle投入與產出的能見度，不如B1或R2 cycle

e.g., 試問哪一個工安可以跟老闆說：預算增加或減少OO%，事故發生率減少或增加XX%(說不定增加對於安全的重視與預算，呈現的反而是增加事故率=>因為讓大家有心願意反應需求、潛在缺陷與虛驚事件=>這其實是短空長多的好事！)

於是乎一般組織與運作的安全性，形成以下系統循環與生態平衡：

下圖

R1 cycle是生產製造體系或直接單位(利潤中心)：追求更高的生產效率(pushing the limit，效率=用更少投入獲得更多產出；利潤=收入-成本)

B1 cycle 是安全間接單位(成本中心)：有多少錢辦多少事(Do more with less)，要看利害關係人的壓力、需求與期待，乃至於組織有多少預算與Resource

B3 cycle 組織對於安全的自我感覺：通常依據的有多少Incident與Accident？這些Incident與Accident有沒有造成生產中斷影響作業效率？

越沒有出事或反應危安，或者出事都沒有造成生產中斷越會讓負責生產營運的廠長感覺安全，可以再提高運作效率(expectation)=>B2 cycle

而總經理/廠長提升運作的目標(達標可以領更多獎金)，運作目標越高/時間越緊迫，越會造成現場人員的壓力=>R2 cycle

Why and How Organization and System Drift to Risky Status

現場為求達標的壓力(R2 cycle)，進而壓抑對於安全的關注與重視=>減少safety priority + 隱惡揚善/報喜不報憂(=吃案造假，以求搏得高層歡顏/不要跟自己的績效過不去)

現場對於安全的疏忽或反彈/配合度不佳(R2 cycle)，造成工安部門的氣氛低迷與消沉(B1 cycle)；工安人員也學會睜眼閉眼或者務虛(柿子挑軟的吃，追求”績效”能見度而非降低不可見的風險)，導致組織安全氛圍與水準下降(B3 cycle)，而組織對於安全的輕忽有如溫水煮青蛙，事故的發生有如七年之病，然而在發病與出事之前，距離現場有一段距離高層，只看到數字/看不見現場氛圍，所以依舊自我感覺良好(B2 cycle)…..事故的發生有如地震：板塊(各cycle)之間，不斷累績壓力，直到突破臨界值，釋放壓力。

形成以下循環：

• 出事之後才又重拾對於安全的重視，
• 而對於安全的重視隨著時間過去而退=留了疤忘了痛(教訓)

而安全是生產發揮效率的前提，發生事故必然會導致生產效率不彰/影響企業獲利，百年前杜邦的智慧即是將發生工安事故視為高階主管績效不彰的指標！

另外以上理論也解釋了為什麼會有：「The Richer, The Safer」的現象

因為就此一系統而言，決定其運作均衡水準的關鍵因素是

1. Resource

組織投入多少預算在安全與不可見風險的控管上？越重視安全，越能夠減少意外的發生，營運效率越高

然而組織運作必須要有一定的效能(毛利率)與規模(營業額)，才能提供足夠的預算，”有效率”地執行安全衛生業務運作

因果邏輯是

大公司/公司賺錢，才行有餘力投資安全

而不是

重視安全=>公司賺錢

2.Pressure

Pressure有兩種

1. 內部運作是否出事(=不安全)，
2. 外部稽查督導壓力

而以後者而言，官方督導稽核通常抓大放小，所以反而中小企業壓力不大

二則通常也要公司大到一定的規模，才會導入系統認證的外部稽核與各種內部稽核機制，所以中小企業更是沒有壓力。

而以上系統演化與均衡的觀點，也恰好呼應以下學術發現

認清問題的本質與大象的全貌，問對問題才能找出正確答案