零錯誤：全球頂尖企業都採用的科技策略
還記得20+年前剛入行很菜的時候，大家人手ㄧ本邱老大強哥的危機管理聖經
呵，這麼多年過去了，還好自己有長進，比較能夠看出書中各種觀念的誤區。
自 序 從歷史與經驗中學到教訓
Part
1 什麼是零錯誤？
第一章 不犯錯，才是成功關鍵
核安之父Norman Rasmussen
核能安全概率(有老王賣瓜自賣自誇的感覺，漏算了車諾比與日本福島的黑天鵝)
錯誤=>要產生嚴重的後果，沒有嚴重的後果只是不當行為或缺失。
零錯誤的方法基礎
笛卡兒的方法論與思考原則
1.釐清所有懷疑，否則不接受任何事物成為真理
2.把困難的問題盡可能拆解成小問題一一解決
3.依序思考，先解決小問題在解決困難與複雜的問題
4.針對解決的問題進行檢查，確保沒有遺漏
拆解人為錯誤問題的兩張圖
錯誤總是一直出現沒有減少
錯誤的假設隱藏在大家深信不疑的共識與常識中。
沒有挑戰與檢驗假設前提
視覺化圖表OurWorldinData.org
「該做的未作omission error」與「把要做的做錯commission error」都是錯誤
前者多於與大於後者(約為後者的2-3倍)
該做未作：猶豫不決、懶惰或固步自封=沒有檢證假設前提與掌握機會
第二章 零錯誤思維
四個思維模式
1.人會犯錯
2.每個錯誤都可以預防(理想上+後見之明)
3.錯誤有不同的來源與形式，有各自專屬的改進方法
4.企業需要建立降低錯誤的制度與方法
最嚴重的錯誤- 單項弱點
Single point vulnerability
如何尋找單項弱點？
1.過往與同產業事故經驗
2.FMEA 或風險機率分析
3.假設法(= What If)
五類型的假設- TEARS
人為錯誤的三大類型
依據Jens
Rasmussen
員工與主管每天都在犯錯
累積組織中隱藏的未爆彈
平均一天7個
25%知識性錯誤、35%技術型錯誤，40%規則型錯誤
如何減少組織錯誤
把知識變成技術準則，把技術變成SOP，增加查核確認SOP被落實
安排魔鬼代言人與詢問自問：Anything
Missing?
養成好的習慣
1.留意與找尋潛在缺失
2.挑戰假設與前提
3.找尋單項弱點
4.創造機會勇於嘗試
5.補充知識持續學習
6.培養人才與代理人
7.建立互補團隊
8.分析錯誤與從中學習
9.建立獎勵發現錯誤的習慣(避免欺上瞞下)
10.簡化制度與SOP(避免認知能力不足)
第三章 認清人性特質
錯誤源自於左右腦與內外向
找不同特質的夥伴來互補，小錯誤=上天的暗示與禮物，分析小錯誤可以避免大錯誤。
第四章 打造快樂與成功的人生
人生的七大陷阱
1.選擇婚姻與工作伴侶
2.追求人際關係
3.選擇職業
4.選擇人生目標
5.追求知識
6.面對可能誘惑
7.追求機會
努力不等於一定會成功，從失敗中找尋通往成功的捷徑
Part
2 人類天生就會犯錯
第五章 知識型錯誤
東方教育鼓勵服從與聽從專家，西方鼓勵獨立思考
知識型錯誤
該做做錯有兩個層面
一是五種心態
1.盲從(迷信權威與專家)
2.過度自信(同溫層的自我強化)
3.不知自己無知(學校沒有教會自己找問題/解決問題)
4.成見/舊思維(用過去推估未來、認為法律與規矩不可改變)
5.二選一決策（要有5個選項才會有好的決策與周全的思維，做決策需要訓練）
二是能力不足與做事方法不佳
(個人)該做未作的知識錯誤來自三種心態
1.缺乏使命感
2.缺乏熱情
3.缺乏愉悅與成就感
對於組織而言，應作未做大多因為缺乏制度或領導人的認知偏好有誤。
第六章 規則型錯誤
企業經營最常出現規則型錯誤
SOP=品質與執行力
1.訂下的SOP要正確、符合人性與作業需求
2.要有人與足夠的支援讓SOP被正確的執行(確保不被違反)
3.違規=f(誘惑力, 嚇阻力)
蓄意違規源自於當事人會獲得好處：抑制誘惑、增加嚇阻力，就能減少蓄意違規
e.g.,
新加坡嚴刑峻罰、瑞士人民守法+把吸大麻當成生病而非犯罪
而無意(非蓄意)違規主要是：SOP不夠清楚、員工注意力與認知被分散
防範精明的惡意違規：靠高額爆料檢舉機制+重罰與增加稽查頻率
第七章 技術型錯誤
找回注意力
避免粗心大意、任用招募細心的人
工作難易度決定所需的注意力高低
生理時鐘、疲勞與時間壓力影響注意力
找回注意力的方法
第八章 設備失效
設備失效是人之過
1.設計錯誤
2.採購規格錯誤
3.安裝錯誤
4.驗收審查錯誤
5.運轉操作與故障排除錯誤
6.故障原因分析錯誤
Part
3 零錯誤管理
第九章 打造零錯誤企業
1.單項錯誤與保護層設計
2.人因工程設計：避免注意力/記憶不足與留意工作環境干擾
3.自我檢查
結論 從現在開始零錯誤思維
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心得、感想與批判
1.與其說閱讀這本書能夠降低人與組織犯錯機率，不如說是降低犯錯後的懊悔與心理成本
2.智識會折舊/退化與過時：管你是MIT還是哈佛劍橋耶魯的博士乃至於教授，只要沒有持續更新與不斷迭代腦袋中的智識，就要有被打臉與推翻的心理準備吧！
3.知識型錯誤、規則型錯誤與操作型錯誤的分類方式有human error/ factor的理論基礎(不是橫空出世、國父自創三民主義/五權憲法的那種)，外加設設備故障失效，看似可完美歸納所有錯誤失敗原因(特別是工業事故災害)。
4.然而人會犯錯(知識型、規則型與操作型)、設備機台會故障失效只是直接原因=冰山浮出水面的一角，底層的根本原因不見得是這種3+1的分類，遑論這3+1因素彼此之間可能還有交集與聯集的關係乃至於沒有考慮到作業情境與運氣的因素，換言之，這個3+1的分類不夠Mutually
Exclusive Collectively Exhaustive, MECE，對於事故與錯誤發生原因的分析沒有做到「相互獨立，完全窮盡」(麥肯錫問題分析的標準)
另外猜想Swiss Cheese Cake理論與研究human error的宗師- Reason,
James，一定不會喜歡邱強這個只針對事故或錯誤失敗表面原因的3+1 分類架構XD
5. 收集了古今中外上千個失敗案例，然後透過大數據分析，歸納出此3+1錯誤型態。
從內行看門道的角度，要問的第一個問題是：「如何將各種文獻的文字內容敘述進行編碼coding ? 」
第二個問題是：如何歸納出這3+1錯誤分類型態pattern?
最後是大數據分析在本質上的問題：『只是一種說明，而不是證明。只能詮釋、而非解釋。』=>換言之，同樣上千的失敗案例，也可用「道天地將法」、「天時地利人和」或「Man/ Machine/
Material/ Method/ Environment」乃至於八卦卦象等不同分類方式來歸納失敗與錯誤發生的規律或型態(pattern)
摘錄：
一篇好的研究起於對知識有系統的分類(人類的知識起源於找出各種現象的規律pattern / 推論背後的因果關係)，這篇文章正生動的做到這點。但是也需留意，當我們很肯定地將某人歸納為某種類別，並擁有此類別的所有特徵時，這樣的歸類總是令人懷疑的。
6. 三加一分類架構的適用性(只是某種詮釋而非解釋、只是說明而非證明）
如前所述，這個分類架構用來分析一般微觀事件(工業災害與事故)或許適用、不會遭遇太大的問題；然而要把這各架構延伸擴展應用到宏觀事件(e.g., 創業家的成敗、老蔣為何丟了大陸)，會捉襟見肘、左支右絀與難以自圓其說。
越是宏觀的事件與情境=複雜系統，事故的發生越是一種演化、交互作用與因果循環（Emergence rather
than causality, The meaning of emergence is not that something happens
‘magically,’ but that it happens in a way that cannot be explained using the
principles of decomposition and causality.），難歸納出單一主要的major
contributing factor或 Proximate cause (=戰犯或主力近因)。
3+1的錯誤分類架構簡單明瞭，然而簡單明瞭= 過度簡化、資訊遭到刪減與扭曲
嘗試歸納各種現象與成敗原因，找出背後的規則與規律pattern是人腦的一種本能，如果系統單純不複雜，可以透過科學實驗(實驗組、對照組)來探索發掘與驗證各項因素，然而就複雜系統與真實世界而言，影響成敗的因素往往太多/無法進行實驗，難以將因果關係從各種干擾因素當中分離出來，導致結果無法複製或重現。從Nassim
Nicholas Taleb的角度來看，就是fooled by randomness，所謂的規律pattern不過是一種墨跡試驗、迷信與穿鑿附會（無法把pattern從隨機變異干擾中分離出來）
7.越多的資訊、越快的時代節奏與複雜=>犯的錯誤越多、越容易犯錯；沒有面對與正視型一與型二錯誤的trade off
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