前情提要
從安衛中心黃 博士的經驗分享，來看看與想想
- 風險查勘的層次與水準
- 實際上公司工廠的安全狀態與風險水準為何？
- 面對以上情境，當事人該如何自處？
去年十月黃博分享的講義
1.黃博的查勘，可謂透過各種標準規範(NFPA/FM...)幫業主跳脫出低層次、看得見的5S缺失，看見那些平常看不見的先天不良(設計與建造)與後天失調(維護管理)；如果說查勘如同稽核是一種抽樣(=sampling)而且此一抽樣結果具備信效度
，那麼可知：其實各家公司/工廠現場隨時充斥各種隱患與種種不安全的因素，換言之，安全的完整性、有效性與可靠度其實只有10-30%.....
謎之聲：
懂得找專業顧問去查勘的公司，算是有資源、有心與有sense的大公司，如果連大公司都如此2266，大概可以想像其他缺乏資源的事業單位的樣態(安全的完整性、有效性與可靠度更低)
2.從各種標準規範(NFPA/FM...)與自然定律的角度來看，出事一點都不奇怪(沒有通過或符合各項標準或規範=安全的完整性、有效性與可靠度不足=出事的或然率高)；怪的地方在於：如果各公司工廠的安全水準普遍不足與低落，(有著種種光怪陸離的不安全行為與不安全的環境)怎麼還不出事?
謎之聲：
- (悲催的是)遵守各項法規與標準，不保證不會出事；而不遵守各項法規與標準，也不見得會出事。
- 依Heinrich冰山理論："被知道"的事故是發生機率低/嚴重度高的"大事故"(才會被新聞報導、業界流傳=讓大家知道)，其他沒出人命、沒有上新聞與沒有出險的"小"事故，其實照三餐發生=>Sampling and Awaring Bias
- 當事人不說大家不知道，各家公司檯面下吃案、家醜不外揚。(或許可能是考量官員辛勞/不受勞動法規保障，為避免官員疲於奔命過勞，業界共同完成了一個維持業界和諧的動作XD)=>Reporting Bias
3.隔行如隔山，異業類比可謂是雞同鴨講(用石化的管線規範看電子業管線的設計與維保=張飛打岳飛、用明朝的劍斬清朝的官)
相對於石化業(自行建造維保各種儲槽管線)，電子業採用turn key solution(一切外包找廠商)，買既有的設備機台與請專業設計監造顧問公司協助建廠=>設備廠商與專業設計監造顧問公司其實比業主具備相關知識與經驗，其廠房與設備可以承受一定程度(無知)業主的惡搞與不安全的行為....(某種程度解釋了：為什麼不懂/不玩PSM的電子業反而事故不多、難登新聞報導版面？)。
會出大事的(電子業)，通常是缺乏自知之明、不懂得尊重(=花錢購買)他人專業與(投資重視)隱性知識智慧的公司(與窮得只剩KPI的高層)：
自己改設備機台、產線與廠房layout，又沒有整體的觀念進行整合；遇到不景氣省錢或者趕工搶錢的時候，(時間一拉長，在各種因緣際會與陰錯陽差下)會放大以上種種潛在隱患的致災機率與事發之後的嚴重度。
謎之聲：
環安(也是人、只不過是打工仔)，其專業不可能(也不需要)強過各種安全器材、機械設備原廠或土木營造廠商(牽涉的知識層面太廣)，只需要懂得：整合、借力使力與用子之矛攻子之盾。
- 整合介面：安全偵測、連鎖與設備機台，設備機台與廠務設施，廠務設施、消防系統與廠房防火區劃
- 借力使力：設備與廠務各自有專業的廠商與其相關要求規範，借用這些廠商的智慧與經驗(無須自作聰明搞一套自家的安全規範)
- 以子之矛攻子之盾：不同系統介面與規範之間，遇到打架衝突的時候，該以何者為優先？背後的邏輯與取捨要想清楚，說明白(天下沒有白吃的午餐、甘蔗不會兩頭甜)
4.查勘報告點出前半部：現實運作與理想標準間的落差，卻沒有提到後半部：
哪些標準可以被接受？中間的落差該如何處理？風險該如何取捨、妥協與替代方案？(業主看到那數百條的缺失，會不會傻眼，然後三分鐘熱度柿子挑軟的吃，最後不了了之？)
查勘的外部專家與顧問有如公親，無法越俎代庖 代替事主作出決定
事主必須概括承擔前人的作孽造業、各種不確定風險與責任後果，被迫在種種制約與限制下做出決策，考驗是否具備自知之明與智慧眼光，而更悲催的是：
- 作出正確的決定不見的會被看見與獲得肯定
- 而不作為甚至做出錯誤與卑劣的決定，反而在當下多半被稱許與默認
--------------------------補充學術文兩篇-------------------------
A system of safety management practices and worker engagement for reducing and preventing accidents: An empirical and theoretical investigation
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001457513002972
各種安全管理措施與手法，對於職災率的解釋大約只有10% (小群體可以拉高至20-40%)
EHS staff只能謙卑+千杯+ 拜拜賄賂神明(在無常的時空中尋求心靈寄託)了
既然出事不可避免、發生意外一點都不讓人意外，那麼來看看如何進行事故調查與分析吧？！
Systems thinking, the Swiss Cheese Model and accident analysis: A comparative systemic analysis of the Grayrigg train derailment using the ATSB, AcciMap and STAMP models
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001457513002959
組織不是萬能，其實只是在各種因素制約與得過且過的演化產物
Availability(有無), Usability(能不能用/用不用的出來), Integrity(功能涵蓋範圍完整性), Reliability (可靠度)往往經不起推敲與檢證(=漏洞百出，看得越細膩，會發現越多未知與值得商確之處)
Availability(有無), Usability(能不能用/用不用的出來), Integrity(功能涵蓋範圍完整性), Reliability (可靠度)往往經不起推敲與檢證(=漏洞百出，看得越細膩，會發現越多未知與值得商確之處)
--------------------------練功秘訣-------------------------
不少同業與網友，都說自己想長進與學習，乃至三不五時在賴與FB/LinkedIn 相關群組po文與討論，然受限於媒體工具屬性，往往不容易有深入的討論與思辯，發文多半是
- 求救求暖(欸，沒做功課就來發問，不長進/回家喝奶吧！)
- 分享資訊(好聽，講難聽是以訛傳訛、copy and paste+ 刷存在感)
- 搭便車，順便旁聽、學點東西與增廣見聞(大家讀大學作分組報告時，有沒有遇到那種搭便車不認真做事與寄生的隊友？)
不用心的copy and paste/ 人云亦云，轉發一萬次也不會有長進
真正的學習要透過自己的思考與日常的修練，別人的見解看看就好(有其適用情境與前提+do your homework)，同業與網友彼此之間也沒有教導或協助的權利、責任與義務。
三點建議
1. 用心看新聞/閱讀(閱人亦可)
針對相關事故報導或人物言行
https://eshmanager.blogspot.com/2010/11/blog-post_06.html
2.彙整記錄自己的讀書心得與筆記
架構自己的知識體系
3.找期刊文章來看(有I的那種，特別是special issue 與review article)
- 摘錄內容重點/ 甚至找出原始原文出處
- 寫下三點感想、疑問或評論
- 長期追蹤(分析事故原因比報導事故重要)
架構自己的知識體系
檢證追蹤自己想法與觀點的是非對錯
3.找期刊文章來看(有I的那種，特別是special issue 與review article)
站在巨人的肩膀上
聽君一席話，勝讀十年書
https://eshmanager.blogspot.com/2018/05/the-history-of-industrial-safety22-1950s.html#more
Disclaimer:
練功的危害告知與後遺症
證照、薪水與職稱都是一種衡量自我價值的指標，然而盲信與盲從這些指標，會掉入跟國家領導人只追求GDP成長同樣的陷阱當中....
Disclaimer:
練功的危害告知與後遺症
- 曲高和寡=孤單
- 賣弄知識如同炫富是一種愚行，遠離無明的笨蛋可降低個人血壓與把心力時間用在更要緊的事情
- 樂道必先安貧，安貧才能樂道；得道要付出代價- 代價是無法再充滿自信與說大話(總是不斷自我懷疑與批判)
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如果你不能將你的靈魂放進你所從事的事情(不論你是否稱它為工作)，那麼請你放棄
如果你只是轉述別人書中的見解(而不是自己的領悟)，那麼請你/妳您不要冒充專家去教導他人。（轉發一些事故新聞資訊，不過是刷存在感、想要搏得他人對你/妳的印象與好感）
這個圈子的從業人員如同政客一般，從事的其實是演藝事業(了不起具有演員證，演員證=各種證照/考試及格)，沒有專業與道德良知可言，可悲的是：只所以會塑造出這樣子的生態與心態，是因為對於利害關係人而言，專業與道德沒有價值(要的是證照、懶人包與道聽途說的現買現賣)….；對於專業與道德沒有審美觀與鑑別能耐的利害關係人如同是沒有自知之明與被坑殺的散戶菜籃族…
What Can We Say? 跟笨蛋還有那些沒有自知之明的保持距離以策安全+自求多福吧！
時下很流行的懶人包或者所謂忘形流簡報(用很多圖形+很多pages傳遞很簡單觀念與訴求的那種)；其實從資訊傳遞與知識傳承的角度來看，把煩雜的資訊一再縮減與精簡的結果，最後傳遞可謂是垃圾雜訊；真正知識與智慧(=功力)的累積通常是一步一腳印，沒有事半功倍與一步登天(武俠小說主角獲得真氣灌頂)那種事情。
證照、薪水與職稱都是一種衡量自我價值的指標，然而盲信與盲從這些指標，會掉入跟國家領導人只追求GDP成長同樣的陷阱當中....
GDP與薪水沒有衡量到的是：
1.這些活動是否有害、真的具有貢獻與道德與否？
e.g., 廣告（無用）、金融和投機活動（危險）以及政府支出（重復，因為它只是稅收的循環）。人們消費的海洛因越多，妓女接客越多，經濟就越健康？
2. 流量(支出)指標而非存量(存款透支)指標，也不考慮對於天然資源、基礎建設的耗用、外部性與永續持續性問題。
e.g., 高GDP國家為了收入最大化，而不增加稅收用於對基礎設施的更新。例如機場老化、公路破舊的美國。也不考慮資源的耗竭。中國將10%的年增長率維持了30年。但這一數字沒有扣除它消耗的、（可能）有限的石油和天然氣資源。它也不考慮經濟學家所稱的“外部性”，即增長的副產品，如污染。清理被污染的河流、復原被採伐一空的森林最終需要多少成本，不在GDP的考慮範圍內。
3.衡量的是數量(數值)而不是質量(品質)
以一套刀、叉、勺組成的餐具為例。就產出而言，一套由三把勺子組成的餐具具有同樣的價值。但就生活質量而言，明顯不是如此。統計學家擅長衡量那些實實在在、掉下去能砸到腳的東西，比如磚頭和鐵條，但他們不擅長衡量景觀園藝、噴氣式發動機服務合同或合成衍生品等無影無形的東西。如何比較巴西腦科醫生、德國機械師和尼日利亞投行家的產出？
從嚴格的力學意義上說，要想增加愛樂樂團的效率，可以讓他們以兩倍速演奏協奏曲。你可以辯稱，這種說法不得要領。服務的價值是市場願意承受的價值。沒有人肯花錢聽一場加速演奏的管弦樂隊演出。
醫療行業是另一個例子。美國醫療支出占GDP的18%左右，其中很大一部分被保險、膨脹的藥品價格和沒有必要的醫療程序所占據。但如果從預期壽命和健康生活年數來看，結果並沒有顯著好於那些醫療支出僅有美國一半的國家。因此有必要發問：如果醫療支出對GDP的貢獻減小（而不是增加），美國是否能過得更好？
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