所謂的安全與風險往往只是觀察者的主觀感受，也難以客觀與直接測量
以下是套用不安全的行為與不安全環境的543心得
第一個層次
不安全的行為
沒有使用個人防護具，在化學品旁吸菸，經過吊裝區域下方
不安全的環境
現場5S不佳，東西物品雜亂，管路腐蝕洩漏
背後的觀念是what if(common sense), 大家來找碴and checklist(對應法規條文)
第二個層次
不安全的行為
沒有按照SOP進行作業，沒有確認程序與動作的正確
不安全的環境
作業周圍有潛在的安全疑慮與危害辨識
背後的觀念是危害辨識、作業管控與管理系統稽核
第三個層次
不安全的心態與動機
有沒有萬一遭遇意外的應變與配套計畫，當遭遇兩難取捨時會如何決斷，有沒有考慮人員的疏失？
不安全的環境
主要依據生產作業便利性，作業現場/廠房配置不佳，火災三要素與防火區劃不佳
背後的觀念是想像極端情況事態的演變、如何提高resilience與評估損害防阻能耐
第四個層次
不安全的組織心態與環境生態
有沒有考慮人因與人性？意識到組織內部的權責模糊與資訊不流通？
有沒有評估各系統匹配狀況與測試各設備可靠度？
背後的評量的是組織的背景脈絡與體質
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Sully 機長的啟示
成功與意外相似有如鏡中的對照
在短短三分半鐘內成功迫降、無人傷亡的奇蹟背後是Sully 個人42年職業生涯的努力不懈
而從一件數十分鐘的意外事故背後，也可以看見一家公司過去數十年對於事故預防與緊急應變的努力
每件不可能的事情都是第一次發生後才有人相信(黑天鵝事故亦同)
http://ryanhuang13.pixnet.net/blog/post/454715627
不安全的環境
主要依據生產作業便利性，作業現場/廠房配置不佳，火災三要素與防火區劃不佳
背後的觀念是想像極端情況事態的演變、如何提高resilience與評估損害防阻能耐
第四個層次
不安全的組織心態與環境生態
有沒有考慮人因與人性？意識到組織內部的權責模糊與資訊不流通？
有沒有評估各系統匹配狀況與測試各設備可靠度？
背後的評量的是組織的背景脈絡與體質
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Sully 機長的啟示
成功與意外相似有如鏡中的對照
在短短三分半鐘內成功迫降、無人傷亡的奇蹟背後是Sully 個人42年職業生涯的努力不懈
而從一件數十分鐘的意外事故背後，也可以看見一家公司過去數十年對於事故預防與緊急應變的努力
每件不可能的事情都是第一次發生後才有人相信(黑天鵝事故亦同)
http://ryanhuang13.pixnet.net/blog/post/454715627
Sully機長說：
在過去42年，我駕駛過無數次班機，而我的功過卻由其中一次飛行(意外)決定
感想與啟發：
每一次(例行公事)都要做出正確的判斷與最佳的決定，沒有人知道自己在生命的哪一個時刻會被評斷
對照組：
某位已過世、被尊稱為台灣工安之父的大咖說：不到1%的缺失，抹殺99%的努力
http://ryanhuang13.pixnet.net/blog/post/454901141
貴為機長，也要開公司賺外快才能謀生(航空公司沒有規定機長不能兼差？)
自動化系統一方面降低機長的負擔，另一方面卻降低機長的警覺(提高機長判斷的難度；而無法掌握情勢的機長=坐以待斃的機長)
一位掉入糞坑但只抱怨糞坑很臭的人，是無法走不出糞坑的(Sully無法改變飛機公司與航空業的陋習，所以開公司兼差的原因)
http://ryanhuang13.pixnet.net/blog/post/455097323
Sully機長兼差開的公司
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