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2023年10月21日 星期六

不同角度看重大事故與意外

底層邏輯:看清這個世界的底牌」書中

闡述了以下三種評論對錯的觀點,或可借用來發想不同的可能與更好的作法:

例如:

壞人A誘騙好人B進入C的沒有鎖門的工地,B失足摔死了。

請問,這是誰的錯?


法學家的對錯觀

對於上述情況,法學家可能會說:「這當然是A的錯,這就是蓄意謀殺,還有什麼好討論的!」

是的,如果證據確鑿,在法學家眼中,這就是A的錯。但是,這種「大快人心」的對錯觀,不一定能避免類似案件再度發生。


經濟學家的對錯觀

對於上述情況,經濟學家可能有不同看法:是C的錯。

也許有人會說:「啊?為什麼啊?C也太冤了吧?」

經濟學家是這樣考慮的:整個社會為避免B被A誘騙進入C的工地要付出的成本,比C把工地的門鎖上的成本高得多,雖然懲罰C會讓其覺得冤,但是以後所有工地的擁有者就都會把門鎖上了,於是這樣的事情會大量減少。經濟學家是從「社會總成本」的角度來判斷一件事的對錯在誰。雖然有時這樣的判斷看上去不合理,但會比從「純粹的道義」的角度更有「效果」。


商人的對錯觀

對於上述情況,商人可能這樣想:不管是A的錯還是C的錯,B都死了;不管讓誰承擔責任,B都無法起死回生-從個體利益最大化的角度看,B只能怪自己。

也許B在生命的最後一刻,會想:「這是我的錯,我不該蠢到被A誘騙至此。」

 

再看一個例子。一個人走在人行橫道上時,一輛卡車衝他疾馳而來,所有人都大聲呼喊,叫他讓開,他卻淡定地說:「他不能撞我。他撞我是違反交通法規的,他要負全責。我就不讓。」最後,這個行人被卡車撞死了。

 

這是誰的錯,卡車司機的錯?當然。但是,這樣的判斷無法救回行人的命。

(聰明的)行人應該這樣想:不讓,就是我錯,因為不讓開我就會死。


就這個例子而言,法學家認為A錯,經濟學家認為C錯,商人認為B錯,這就是三種「對錯觀」


如果你是評論家,可以選擇法學家的立場;如果你是政策制定者,可以選擇經濟學家的立場;如果將要失足摔死的就是你自己,你最好選擇商人的立場-「我的錯,都是我的錯」,因為「我的損失最大」。

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借用以上三種對錯觀看先前的重大事故

https://eshmanager.blogspot.com/2023/09/blog-post_30.html



從”法律”的立場來看

事故的發生,違法根本在於

存放與使用化學物質(過氧化物超量30倍)沒有申報

https://www.mirrormedia.mg/story/20230925soc013


該事業單位的雇主或管理權人無可迴避法律刑責,另外如參考敬鵬事故起訴書

https://www.tyc.moj.gov.tw/media/181520/922213573695.pdf?mediaDL=true


涉及公共危險物申報與否決策的相關幹部(即便早已離職)亦需面對犯刑法第173 條第2項失火罪、第276 條第2 項業務過失致死等罪嫌的起訴與究責。



從”經濟”的立場來看

各種為預防意外的管制必須付出社會成本;例如「蘋果橘子創意百科:何時搶銀行等131個驚人良心建議」一書提及

從人命傷亡的角度來看,恐怖攻擊的傷害遠小於酗酒或車禍,但大部分的人對發生機率很低,可是一旦發生就死傷慘重的戲劇性事件,會給予過高的心理權重(行為經濟學),而這種傾向又可能會使政府採取過多的干預與管制措施。

舉例來說,(為了預防恐怖攻擊)機場現在多了脫鞋安檢,若以一個人需要多花一分鐘穿脫鞋以通過安檢計算,美國一年總共花費一千年的時間在穿脫鞋子上,大概等於14個人的一生。911事件後的許多反恐法案與監視器的裝設,也有侵犯人民自由與隱私權的疑慮。通過了這麼多年,即便當初立法緣由已經失去作用,這些繼續存在的種種管制措施,也會導致社會資源錯置、浪費大眾生命與傷害經濟成長。

作者從成本效益角度的分析結論與建議是:「與恐怖攻擊和平共處」才是最好策略。換言之,面對這種發生率極低但嚴重度高的黑天鵝事故,或許不要小題大作、過度反應才是明智之舉。


亦或「別苛責消防人員,最大禍首是工廠老闆與管理者

提議:

『政府該考慮修法的,不只是消防與公安法規,而是更根本的,把肇事單位董事長、總經理等高階主管的資產,連同企業資產一併扣押,作為賠償保證。或者鑑定出肇事主責在於企業本身,保險公司不賠或減賠。堵住漏洞的手段,必須及於個人,以逼使企業主不能無限制的壓低成本,忽視工安,不斷將內部成本轉移成外部社會成本,造成一次又一次本可預防的災變,造成更多無辜人命損失。』

此一極端措施對企業經理人雖然不見得公平(沒有人能夠預見意外事故,也沒有人會故意拿自己或別人的生命或財產開玩笑),但相較於為了防範類似極端事件發生而設立更多的管制規範,扼殺經濟活力與虛耗社會資源(論點可參見「選擇的自由」),逕行究責經理人的法規制度設計,可能是相對社會成本低且權責對等的方案。



從”風險當責”的立場看

在本次事故當中,公司負責人與經理人需面對管理疏忽與用人不明所導致的廠毀人亡與事業停擺的慘痛後果,算是權責相符。

然而從風險當責(Accountability)的角度來看,對於自己的風險,這些罹難的工作者 ,有沒有哪些應為能為而須為的責任與義務呢?這些義務為何與又有哪些呢?

依本國的法規,勞工的義務有三項:接受體檢、健檢(職安法第 20 條第六項)、接受安全衛生教育、訓練(職安法第 32 條第三項)、遵守行安全衛生工作守則(職安法第 34 條第二項)


而對照德國職業安全衛生法 的規定,員工的義務與權利規範 如下:

基本義務

  1.  員工有義務按照雇主的指示,盡其所能確保他們在工作中的安全和健康。另外員工也必須確保因其工作中的行為或疏忽而受到影響的人員的安全和健康。
  2. 員工必須按規定使用機器、設備、工具、工作材料、交通工具和其他工作設備,以及正確使用提供給他們的防護設備和個人防護設備。

特殊義務

  1. 發現的任何直接的、重大的安衛風險以及保護系統中的任何缺陷時,員工必須立即通知雇主或負責的主管。
  2. 員工必須與公司醫生和職業安全專家一起,支持雇主確保員工在工作中的安全和健康保護,並按照官方要求履行義務。員工還應根據《社會保障法》規定,將任何健康和安全危害以及防護措施中的缺陷通知職業安全專家、公司醫生或安全官員。

員工的權利

  1. 僱員有權就工作中的所有安全和健康保護問題向雇主提出建議。《聯邦公務員法》第 125 條適用於聯邦公務員。
  2. 如果僱員根據具體情況認為雇主採取的措施和提供的資金不足以確保工作中的安全和健康且雇主不處理僱員的投訴時,員工可以聯繫主管部門。這不得對員工造成任何不利影響。

對照從以上德國法律規範內容 ,或可發現:台灣的工作者相對聽話、消極、逆來順受與資方的權利義務不對等,沒有針對工作環境中的種種不安全與隱患”積極反應”與”建議”雇主進行改善,亦無吹哨檢舉的慣例與民情 。


人性弱點與決策的陷阱


員工聽到消防警報時,應該放下手邊工作逕行疏散集合點名。

然而實務上多數的警報往往是狼來的誤警報,例如消防偵煙器、線路或模組受到干擾或短路故障,乃至於受到周遭人員抽菸或施工發塵而報警廣播疏散;對於多數員工或主管而言,九成以上警報都非”真實”事故狀況,其實不需要疏散,疏散讓大家虛驚一場與造成生產中斷,這可謂是一種損失與錯誤。


如新聞報導

https://www.ctwant.com/article/286240

員工向記者指出,由於工廠有時會有一些誤警報,不會很常發生,因此會去確認是不是真的警報,公司有很多偵測,像是煙霧、火災溫度等,事發當時可能有些人認為又是誤警報,才沒有立即動作(疏散)。最後導致重大人命傷亡,這又是另一種錯誤。


悲催的是:以上兩種錯誤如同統計學型一型二錯誤風險總和不為零。

換言之,如果要避免萬一發生真實事故的逃生不及,那麼平常就要偏執於安全第一:

一有警報警訊就逕行逃生,不要在意(常常)白跑一趟與生產中斷的工時或產能損失。



消防隊員身處同樣的尷尬處境

如果沒有人員受困火場,保持安全距離進行灑水灌救或防護戒護是理想狀況。

一旦有人員受困火場需要進入現場搜救,那麼考量自身安全退避不進入火場,事後難以面對家屬、媒體等利害關係人的質疑。

而如果進入火場搜救,就是暴露在風險中、跟火神搏鬥與死神對賭,例如媒體報導https://udn.com/news/story/123754/7463290


抵達火場時,因當下值班的人根本不清楚,很難在第一時間掌握廠房內具體的化學物品是什麼?在遇到「非得要進去救人的時候」,不管哪一隊的人都會做出同樣的搶救作為,結局可能都類似。







面對無常與意料之外事故的認知與心理準備


面對以上型一型二錯誤風險,沒有人是神,可以永不犯錯,100%作出正確抉擇,風險不會消失,每個人都必須面對與承擔自己的風險:事業單位經理人,必須作出取捨與拿捏取得平衡:事業經營有如賽車,越是追求利潤有如越高的車速,稍有不慎越容易出車禍(如同吳崑玉批判的那種省過頭);勞工與消防隊員亦然,官員亦然(要面對更顢頇的監委彈劾 https://udn.com/news/story/123754/7485573)。



1.抓大放小,然而「小」或者「未列管」≠不會出事

  • 就環保體系而言,認定的「大」是毒化物與關注性化學物質大量運作場所
  • 就職安體系而言,認定的「大」是危險性工作場所
  • 就消防體系而言,認定的「大」是公共危險物超過管制量30倍的運作場所

然而有些事業單位可能真的不清楚法規與自己被列管,例如公司董事長在報導中表示:「強調從他進到屏東產業園區,設立工廠生產開始,一切都按照法律規定,未來若要登記成其他類別,也會按照法律,「以往就是這樣登記,可以說我們不知道現在法規,高爾夫球生產必須登記為化工廠」。




2.合法守規與稽核沒有缺失≠不會出事

例如

  • 環保毒化物體系的輔導訪視,查看的重點是運作場所標示版與應變器材點檢紀錄
  • 職安危險性工作場所的輔導訪視依據相關參考手冊辦理+確認”特定化學物質危害預防規則”
  • 消防體系的公共危險物大量運作場所的輔導訪視依據”公共危險物品及可燃性高壓氣體製造儲存處理場所設置標準暨安全管理辦法”辦理。

 


針對製程安全事故的危害預防,有製程安全管理(Process Safety Management, PSM)與保護層(Layer of Protection, LoPA)的門道與隔行如隔山,相關風險的管控不見得能夠反應在法規逐條審查中。遑論很多事業單位對於法規的理解相對消極

  • 不會主動查核法規,對於該遵守那些法規與相關法規規定本於經驗或利害關係人轉達(開罰稽查告發乃論)
  • 官方執法苛政猛於虎,伸頭縮頭都是一刀,以不知道為藉口規避相關法規要求;沒有被列管的地下工廠,相對應遵守義務小。
  • 雇主、管理權人與公司經理人,通常委託相關(職安/環保/消防)專責人員辦理業務,一方面真的不清楚相關法規,二來出事可以推脫卸責相關專責人員,有利於迴避個人刑責。


以明揚的案例而言,假設在事故發生前,有一位有識之士認知到廠內生產使用的化學品量大增,必須申請合法儲存超過30倍的過氧化物:

  • 就消防的審核程序而言,該廠房相對通過的機率不高(一開始建廠申請建照時,就必須將「公共危險物品及可燃性高壓氣體製造儲存處理場所設置標準暨安全管理辦法」的相關要求納入考量;廠方必須主動告知營造商與建築師搭配消防技師辦理消防公共危險物運作場所的申請,其中有關保留空地與安全距離的規定,應該會讓事業單位望之怯步。)
  • 即便通過了消防機關審查可合法存放與運作大量公共危險物,也不保證不會發生重大事故(旦發生事故,消防隊會警覺這些場所的風險與行使退避權沒有壓力,或許消防人員傷亡不會那麼慘重)。


3.職業安全衛生管理≠製程安全管理

前者可透過危害辨識、行為安全手法(Behavior Based Safety Approach)與管理系統(ISO/CNS-45001)來防範發生頻率高但嚴重低的作業人員工作傷害,然而不見得能夠有效預防防範火災爆炸或毒性化學品大量洩漏的那種嚴重度高發生率低的製程失控事故

https://eshmanager.blogspot.com/2011/01/paper.html#more

防範後者的製程安全事故,需要從本質安全設計著手

https://risk-engineering.org/safe-design/

 


這樣的事故不是第一次,也不會是最後一次,只是上一次(敬鵬)事故是廠房違章增建破壞防火區劃與使用PP易燃材質風管,這一次(明揚)是超量儲放運作公共危險物與未申報,而我們沒有水晶球、塔羅牌或媽祖托夢告知下一次釀成黑天鵝重大職災的事故情境為何。

人往往看不到房間中的大象+不知道自己不知道;直到遭逢重大事故後,才意識到大象的存在與自己不知道。

有些學者專家只有在事故發生後才是學者專家;司法制度出事乃論與過失推定;面對真實世界中的種種風險、不確定性與權責不對稱,不能也不該把主導權交給別人,必須盡力對於自己的作為與不作為(=命運)負責

https://eshmanager.blogspot.com/2019/09/14.html 


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