明揚事故

中肯的一篇投書

吳崑玉：別苛責消防人員　最大禍首是工廠老闆與管理者

https://www.upmedia.mg/news_info.php?Type=2&SerialNo=183144

屏東明揚工廠發生大火，10死109傷，死者包括4位消防員。許多檢討指責指向政府與消防單位，氣得消防專家與防災界人士紛紛在臉書貼文，直指問題最大的就是企業本身，大家不要畫錯重點，更別藉題發揮，反正只要逮到題目，就往執政黨政府身上射箭，老把管理問題導引成政治問題，卻放過真正的問題根源。

老闆強烈的「成本主義」

先說結論。問題根源就是國人普遍缺乏風險管理意識，從上到下，從政府到企業，普遍存在「能偷就偷，能混就混」的投機心理，安全控管馬馬虎虎，某些黑心老闆更存在著強烈的「成本主義」，人人搶當「省長」，能省則省，出事再來「揮」，撇清責任，逃避賠償。平日寧可送錢給官方，買通消防或市府高層，甚至求神拜佛，也不願意多花點金錢與時間做好自家的安全保障。

官方辦事也是「一動不如一靜」，法令規範嚴格到難以完全照章行事，消防安檢可以連一塊磚放在防火鐵門口也記為缺失，如此才能天天找企業麻煩罰錢。但政府的GHS化學品分類與標籤標準，還停留在GHS-4水準，遠落後於先進國家的GHS-8標準約10年。環資部化學署派駐北中南的毒化災應變小組，現在叫「環境事故專業技術小組」，是環資部委辦各大學辦理，頂多處理到「毒」，根本處理不了「炸」，高雄氣爆時也叫過毒化小組，但才到現場2分鐘就炸了，自己成了重度受災戶。如此上行下效，出事只是時間問題。然後出事又無力進行損害管制，全都賴給消防，如此惡性循環，生生不息。由是，台灣的公共安全問題，總是接二連三不斷發生，北邊爆完南邊爆。結果是平常貪得的那點小錢，省的那一丁點成本，根本填不了人命賠償與整體損失那個大洞，不止得不償失，還血本無歸。

 

政治人物與選舉更推波助瀾了這種惡習。選舉需要錢，於是地方首長與中央官員，都不敢得罪這些大企業。制度上，明揚在屏東科技園區，屏科歸經濟部加工出口區管理處管，地方政府能管得力道有限，但出事卻得地方政府扛。要選總統的政治人物，甚至根本搞不清楚現實狀況，於是也只能在事後表示哀悼，靈堂捻香，捐個20萬白包算完事，然後今天公祭，明天忘記。等而下之者則如郭董，提了5項主張，包括成立消防學校、補足基層人力與裝備……等。問題是警專現在已有消防安全科，竹山有消防員訓練基地，而且此基地已是美國、英國之外全世界第三大，基地玩的是真火，無人機等裝備一應俱全，連日本都來參訪，郭董是要補足什麼？

台灣的消防員訓練基地全世界第三大

1997年聯電所屬聯瑞電子廠大火，消防員一進去就灑水，卻引發化學藥品燃爆，兩位消防員陣亡。痛定思痛後，聯電成立風險管理部，曹興誠董事長投資10億成立「聯電消防隊」，至今仍是國內唯一一支專業化學災變消防隊。成員多是碩、博士，他們才搞得懂各種化學品的毒性與特性。多年以來，聯電對化災消防隊的投資從不手軟，一顆進口的紅外線頭盔，要價4萬美金，但可讓消防員立即辨識現場狀況再決定進退。郭董若真有心協助消防事業，幫各地消防局買幾頂類似頭盔，鴻海接下來做也可以，或普發現場用的無人機、無人車，用以偵搜粉塵、毒性、溫度、或射滅火彈開路，都比提出這種不痛不癢的政策更加動人。

重點其實是「風險管理」，這是企業內控的核心。台積電也失過火，早有風險管理部的編制。此部門要經常下工廠進行檢查與會商，喬出危險物品的最佳置放地點與處理模式，還需設計各種危機情境進行演練，以在意外發生時進行損害管制，以期能夠洩而不燃，燃而不爆，或將災害與損失限制於一區。正因台積電與聯電這種風險意識，他們才能在921大地震時安然度過。

美國有個很好的故事，可以作為台灣參考。世貿大樓第一次遭受汽車炸彈襲擊後，摩根史坦利的安全主管，打過越戰的美軍軍官里克·雷斯克拉(Rick Rescorla)，便意識到雙子星大樓可能遭受恐攻，於是定期要求全員進行危機演練。911時，他的平日訓練發揮了作用，2687名員工們循序快速下樓撤離南塔，他自己則因再度衝進火場救人而喪生。當時主管雙子星大樓的紐澤西港務局，一開始還沒意識到事情的嚴重性，還廣播要求大樓內人員躲在辦公室內不要出來，等待救援。若無雷斯克拉，摩根史坦利當年已經團滅。

再來是全民防災與救災意識的普及。消防員一到現場，受災民眾或家屬便會強烈要求消防員衝進去救人，卻沒意識到消防員也是人，他們那身裝備頂得住火，卻頂不住爆或塌。消防隊員常因頂不住公眾壓力，冒險往裡衝，但結果徒增傷亡。這次屏東消防局長失言，第一時間說進去灑水，後來才更正，卻引來輿論一片無謂抨擊。許多至今仍在指責打火兄弟的人，真是站著說話不腰疼，沒有理解到打火兄弟現場作戰的分分秒秒龐大壓力。雖然敬鵬大火後，政府修了消防法，引入「調查、資訊及退避權」概念，但實務上若沒有教育好大多數民眾火災知識，根本沒有人敢引用退避權。政府若能讓消防安檢落實調查權與資訊權，已算萬幸，而這也是政府所能做到極限，真正的落實工作還是得靠企業本身，尤其是企業主本身的風險意識。

要讓無良企業痛到骨頭裡

換句話說，從基泰到明揚，根本問題都出在企業高層的一個「貪」字。對付「貪」的最有效辦法，就是讓他得不償失，甚至賠到一無所有。政府該考慮修法的，不只是消防與公安法規，而是更根本的，把肇事單位董事長、總經理等高階主管的資產，連同企業資產一併扣押，作為賠償保證。或者鑑定出肇事主責在於企業本身，保險公司不賠或減賠，就是要讓無良企業痛到骨頭裡。在這個笑貧不笑娼的社會，堵住漏洞的手段，必須及於個人，以逼使企業主不能無限制的壓低成本，忽視工安，不斷將內部成本轉移成外部社會成本，造成一次又一次本可預防的災變，造成更多無辜人命損失。

 

總結而論，除了增添消防裝備與人力之類的技術手段外，政府更該大力普及防災知識與風險意識，尤其是那些企業金主。消防署早已開辦「防災士」訓練課程，並發給證照，但那還多屬於基礎課程，僅足以拯救自己或社區周邊。企業、工廠等管理人員，應該強迫進行火災、水災、地震等風險管理課程，並提出自身企業的相關計劃，進行演練與實作修正，合格者同樣發給證照。這些工作可以在各類工業區內推動進行，再普及到一般社區。我去上防災士課程時，同梯便有幾位大樓總幹事來上課，這是個正向的發展。敬鵬、基泰、明揚等案例，不止不該隱惡揚善，還應該拿出來不斷教育企業與民眾，提醒大家要有風險意識。各級政府消防演習，也不能老是「演」大於「習」，需有劇本外特別狀況演練。「不怕一萬，只怕萬一」的風險意識，需要普遍且深植人心，才能改變這個社會長期以來，寧可求神拜佛，不願做好工安的僥倖心理，減少各種意外事件的發生頻率。

最後，還是要說，不要再苛責消防人員了，最大的禍首，就是工廠的老闆與管理者，他們才該受到最嚴厲的懲罰與教育。現實工作中，意外難免，但我們可以進行損害管制，不讓小災釀成大禍。風險意識的普及，搭配對恣意剝削的老闆們的嚴懲，才能制止住台灣這個木桶，不斷出現的破底漏洞，讓我們的產業走向更好的明天。

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我也想要表達：

1. 不要苛責事業單位的職安人員、消防防火人與保安監督人；大家都是人都會犯錯
2. 事情發生就發生了，相互指責與卸責是必經過程，但沒有建設性，擦乾淚水往前走吧! 
3. 這種事情不是第一次，也不會是最後一次，因為公務官僚體系的本質就是畫地自限與對房間中的大象視而不見：

• 職安只看危害物有害物/SDS、有機特化預防規則，只懂職安管理計畫
• 環保只看毒化物與關注化學物質，只懂毒化災偵檢與應變計畫
• 消防只看公共危險物，只懂防護與防災計畫

房間中的大象是：

1. 沒有被列管的事業單位不等於沒有風險與不會出事
2. 合法守規與沒有被開出稽核缺失不等於不會出事
3. 防災看的其實是整體：內圈的化學品/製程安全與設備完整性，中間的洩漏偵檢安全連鎖/人員應變與廠區消防防護，外面(廠區周遭)的安全距離/保留空地與區域聯防

不是不會出事，只是還沒出大事

1. 事業單位的內部管理，要非常偏執於排斥風險=>only the paranoid survive=> 需要資源與支援
2. 消防隊需要事業單位協助告知講解危害+協調彼此救災事宜(消防三大任務：救災、救護與防災；在防災這塊要投入更多資源與支援，但不是火災預防科或危管科的那種裝模作樣去稽核)
3. 大家都是人不是神，只有那種預料不到的事故情境與事態發展才會演變成大事：我們不知道自己不知道=>救災只適合防守型策略，不適合進攻型的策略(應變隊自己也要謹慎)