前情提要
是說身為相關從業人員，常有機會聽到官員或專家學者談論(=消費)Seveso與Bhopal事故案例，想說對於這兩個影響深遠的事故沒有深入一點的了解，好像說不去(=慚愧)，於是動心起念讀資料做功課，以下是心得筆記
Seveso
disaster
史上最嚴重的戴奧辛污染事件（1976年）
Youtube 影片
事故的分析
優質報告(兩位來自東京大學的作者)
對於事故contributing
factors的分析
衍生出來的因應對策是歐盟的塞維索指令
Seveso Directive-I (1982年) (Directive 82/501/EEC)
(因應印度波帕事故)Seveso-II (Directive 96/82/EC).
最新版本
In 2012 Seveso-III (Directive 2012/18/EU)
歐盟指令的(法律)效力(強制性)
摘錄：
指令（Directive）是歐洲聯盟的一種成文法（歐盟法律）。和規章（Regulation）不同，指令只要求歐洲聯盟成員國達成訂明的目標，但並不限制成員國達成目標的方法（所以譯為「準則」會更貼切，事實上， "directive" 在歐盟官方的德文用語裡叫做 "Richtlinie" ，就是準則之意）。而規章立法後則立即成為每個成員國的法律一部分，各國必需照其內容執行。指令通常在規則以外留有酌情權，好讓成員國有彈性地執行。指令按照情況，由各種歐盟的立法程序頒布。
雖然指令的原意在成員國立法前不具約束力，但歐洲法院後來建立了直接效力的法則（doctrine），使未能執行或執行情況惡劣的指令擁有直接效力。此外，在Francovich訴義大利案中，法院判決指成員國有責任賠償個人和公司因指令未能執行而導致的損失。
國家地理頻道 重返危機現場談論印度博帕爾毒氣外洩事件
節目如下
還好有做功課/讀資料，發現以上節目對於事故原因的分析與探討可謂媲美(撒狗血的)電視影集- 劇情張力十足、充滿戲劇性，但缺少科學佐證證據(顯然國家地理頻道 此一節目的製片人，對於此一事故採信的是主流的管路沖水漏水導致失控事故論點)
對照當事公司(Union
Carbide)從證據與現場配置推導出的蓄意灌水破壞的以下報告(花了一整天搭配google翻譯讀完)
承認自己被以上報告說服了(所以覺得國家地理頻道重返危機現場的影片太灑狗血，讀完以上報告讓人不寒而慄)
事件的真相與事實的全貌為何？恐怕永遠不得而知。
- 事發當下印度方面急著處理611桶槽殘留的MIC(避免第二次大量洩漏)；處理完了之後，又在各種與各方敲碗追問事發原因的巨大壓力下，草率把610桶槽驗屍挖了出來(=破壞現場管路與各種跡証)；導致日後兩造雙方可謂都是看圖說故事與各自舉證各說各話。
- 印度負責調查的官員不清楚工廠的管路配置與實務運作方式，感覺很像台灣的法官與檢察官，明明是外行人，卻有如具備全知能耐的上帝般可以兜出一套事故發生的因果邏輯與來龍去脈(造成冤案一點都不冤枉)
- 而真的懂工廠P&ID與實務的專家調查小組，沒機會進到現場”查證與確認”與進行訪談，乃至於確認各種矛盾說詞與對立理論，也拿不到各種證據(還好印度控告美國公司，美國法庭要求提供各種證據，事發一年多以後，這些專家才有機會以子之矛攻子之盾)
謎之音：
- Union Carbide公司說，就他們的經驗，這種員工蓄意破壞的情況有前例=> 靠，這家公司到底對於員工有多壞，導致員工心生怨懟不滿，要搞蓄意破壞？
- 如果事故發生原因，就是不滿員工趁交接班空檔蓄意破壞，那個人是誰，公司員工大家應該心知肚明吧？為何大家不敢供出他？
- 陰謀論就證據上比較合理，但卻衍生出更多疑問...
單純從製程安全與layer
of protection的角度來看，(如果是清洗管路意外導致)波帕事故有好幾個And 與contributing factors
1.冷卻系統關閉（或許當時是冬天，無妨無傷大雅？！）
2.過量儲存MIC（備用儲槽反而未備用）
3.桶槽氮封失效
4.儀表不準/沒有校正
5.為求清理阻塞沖水方便，加了旁通管路沒有盲封
6.緊急Scrubber失去功能(即便未失效，當初的苛性鈉藥量也不足處理當晚的大量洩漏)
7.緊急燃燒塔因施工更換管路而失效
8.緊急撒水壓力與水量不夠
此一黑天鵝事故的發生機率，理論上是10的負14次方，然而在不賺錢、裁撤人力/不修繕+長時間應為能為而不為的集體共業的Common Cause Failure與莫非定律下，災難發生得機率其實沒有想像中那麼低
The
Differences Between Seveso and Bhopal
差異
- Bhopal 的製程設計(先天八字)比Seveso好很多=>Seveso製程沒有interlock and multiple protection layer，Bhopal有(但都失效)
- Seveso是小工廠(欠缺知識與經驗)，Bhopal是大公司(知識經驗相對豐富)
- Seveso假日夜間沒有值班，Bhopal值班人員無力回天
相同
- 外商企業
- 事故發生在假日夜間
- runaway reaction
- 人為操作與作業疏失
- 沒有疏散附近居民/提供足夠資訊
- 衍生出很嚴重的政治衝擊效應與政府介入
這段時間以來的探索追尋，更讓我不寒而慄與恐懼疑惑的是：
其實各國官員都不清楚
- 如何評估工廠(化學物質場所)的風險大小（用各類物質的總量換算為風險值）?
- 如何評估工廠(化學物質場所)管控風險(=PSM)的妥適性?
- 不同類型製程的風險與製程特性差異(與在風險管控上的實務重點差異)？
例如本土的：
為什麼大家都沒有問題或提出異議？
為什麼大家都沒有問題或提出異議？？
為什麼大家都沒有問題或提出異議？？？
人不怕笨只怕無知與沒有自知之明(不知道自己不知道)
一方面同情二方面擔憂(=唾棄)不懂工廠實務與製程安全的官員，必須拿著雞同鴨講與裝模作樣法規硬著頭皮去依法行政
- 官員裝忙裝逼裝牛，法規委託顧問公司(剛畢業阿妹寫出來的)，作繭自縛自食其果出事要怪誰；
- 兩造雙方(事業單位與主管機關)都在演戲：一方假裝自己有在管理、另一方假裝自己有被管理...(出事與被監察院糾正彈劾其實是非常合請合理的)
要避免類似災難，需要的不是裝模作樣交差了事的計畫審查(環保體系)或是每五年的審查(職安體系)；真正看門道的只需要(每年不定期抽查)確認那幾道防線有沒有好好定期維護與修繕即可(如果沒有或bypass應要求立即停工)；只可惜專家學者不懂、官員也沒擔當敢喊停工(停工多半只是出事之後的落井下石)，每半年到高風險工廠督導的消防隊其實是打卡看疏散動線(=看熱鬧看不出門道)
就(=救)台灣而言，很喜歡不求甚解地抄襲國外的法規，這一方面固然是有自知之明（知道自己無知、沒有資源）與彎道超車，二方面卻也是無知、沒有自信心與判斷力：石化業的部份可以大致引用國外的規範(因為本來就是從process
industries 發展出來)，然而本土大宗的電子業要用同一套東西，恐怕就會是雞同鴨講與淮橘為枳；可惜台灣能力越強(規模越大)的電子業龍頭公司並沒有善盡自身的企業社會責任，告訴官員這一套行不通(當然可能也是主事者活在象牙塔中搞不清楚別的行業的作法與脈絡情境)；大家都民不與官鬥與自求多福(反正官員越不懂，大家越容易交差了事)。
結論與感想
- 人的聰明才智與組織的資源有限，防得了一時防不了一世(各種設施與機制無時不刻不斷在老化與腐朽)；PSM最大的罩門在於- 只考慮必要性與有沒有各種防護，而不顧慮這些防護所需的投入、成本效益乃至於日後維護的所需資源(見好就收，不要奢言永續經營其實是種商業精明與人生智慧)
- Safety and Risk = f(資源投入, 老化速度)；各種主被動指標與管理是否洽當只是表象，真正主導dominate風險大小的因素或許是組織的狀態處於成長改善或老化劣化=>以這觀點看台鐵；台鐵其實病入膏肓(多重器官衰竭)。
- 組織跟人一樣，最大的風險都是自我感覺良好、沒有自知之明(不知道自己無知與不知道)；資源少不是罪過，真正的罪過是意想天開，以為可以違反莫非定律與熱力學第二定律。
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