先前的紀錄
https://eshmanager.blogspot.com/2018/05/2355.html
https://eshmanager.blogspot.com/2022/10/blog-post_22.html
再回頭來看這個案例，又有不同的感觸
(意見不獨立的)獨立特派員報導
- TUV專家訴求要重視PSM+請第三方公正機關驗證(就是老王賣瓜)
- 記者認為該事故原因就是沒有做好製程安全管理(這其實是TUV受訪者的梗+記者大概也沒能力搞清楚職安危險性工作場所製程安全評估、環保毒化物管理與消防公共危險物管理這三頭馬車在前段危害預防與後段應變管理上的牛頭不對馬嘴之雞同鴨講，遑論建管的脈絡)
- 議員的亂入刷存在感
重大資訊的發布是由發言人與兩位副總出來鞠躬道歉(董事長兼總經理沒有出來面對...相較之下，李謀偉的擔當與格局高得多)
https://www.businesstoday.com.tw/article/category/80392/post/201804290006/
當時敝人情感勝過理智捐款給消防局，對照幾年後被局本部危管科的官僚刁難，讓鄙人深感後悔與感慨=>沒有能力撫恤照顧自己的組織是失能失敗的機關
https://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/2411499
調查報告(消防是苦主，其他各部會行禮如儀，避免惹禍上身/被彈劾&光看調查小組的成員組成就知道這個報告很有趣...)
https://www.nfa.gov.tw/cht/index.php?act=download&ids=6799
對照以上調查報告的一篇文章
https://www.cmmedia.com.tw/home/articles/9810
Hint:
- 台灣的調查報告只是急於給社會交代(好讓長官脫身)，作為究責而非改進
- 缺少平面圖或平面圖的內容格式絕對不是造成或預防事故的主要因素(可惜現在的重點就是平面圖，沒看過工廠CAD圖的官僚，幻想要求把各種管路標示在圖面上)
- 台灣事故調查不重視科學、不模擬重建現場(直接跳到結論與對策)
- 消防隊員欠缺訓練與足夠休息
- 官員有更多可以做卻沒有做的事情(需要免責才能放手去檢討)
監察院調查報告(已結案)
https://www.cy.gov.tw/CyBsBoxContent.aspx?n=133&s=16986
後續司法起訴(不代表判決定讞入監服刑)
https://news.ltn.com.tw/news/focus/paper/1269489
面對這工廠改建的陳年爛帳與集體的作孽造業，修復式的司法判決會是一種社會默契嗎？
https://news.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/3929218
重大事故與悲劇的發生不過是各方的不用心與怠惰的造業與業報
業者的不用心與心不在焉
- 董ㄟ覺得賺錢/養員工就是企業的社會責任，風險管理與員工教育訓練不是公司的責任
- 幹部順從上人的想法，內部管理當然能少則省，不看也看不見風險
- 公司不重視員工教育訓練、不要求，員工當然是偷著樂，直到出事(遑論外勞)
官員的不用心與自欺欺人
- 凡事依法行政、各部會自掃門前雪，休管他人瓦上霜
- 很多不合理、不切實際的東西，其實大家心知肚明，卻又過一天是一天(官員假裝有在管理，事業單位假裝有被管理)
- 消防隊員的傷亡今天公祭明天忘記+欠缺化災的搶救訓練
建管的原罪
- 違建與未申請室內裝修是台灣業界的普遍現象(大家都有罪=大家都沒罪，出事乃論)
- 空間利用與生產導向的廠房設計配置(不考慮損防安全距離、防火區劃與保空地)
- 理論上RC建築在火場中不會如同鋼骨鐵皮廠房被燒垮(消防隊員對此應有戒心)，但這個案例中二三樓卻垮了，機具設被壓住入內消防隊隊員的動線
接下來還會發生什麼意想不到的事故傷亡情境？！
- 背靠背的工業區廠房，本來A廠單純的老舊電線引發的火災波及隔壁B廠(AB兩廠假日夜間都只有保全)
- B廠存放的化學品遭波及，引發列管化學品釋放洩漏
- 列管化學品釋放洩漏讓消防隊通報應變隊，應變隊隊員於執行環境偵檢，在不及反應的狀況下與消防隊隊員(+來看熱鬧的議員/服務中心人員/記者)身陷險境
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