法律與政治無法解決工(公)安問題(鐵路事故案例)

 預見預見可能性，寫在中捷事故半年之後

JR福知山線出軌事故

鐵道巨怪的傲慢悲劇

摘錄：

「安全建基於科學與哲學的合作，而JR西日本沒有哲學這個東西。」── 淺野彌三一

淺野彌三一是都市計畫師，在福知山線脫軌事故中失去了太太與妹妹，女兒也身負重傷。

這個發生在2005年4月25日的慘案，共有四位歷任JR西日本社長被起訴，最後全部無罪確定。山崎正夫是在一審判決後，檢察官未上訴而無罪確定。井手正敬、南谷昌二郎、垣內剛則是在日本最高法院駁回代行公訴律師的上訴後無罪確定。

這個事故，有彎道問題，有ATS（列車自動停車系統）裝設問題，有日勤教育問題，有班次密集化問題，有超速問題，有鐵道事故調查報告外洩問題，有JR西日本天皇問題。最後，一切都指向組織文化有問題。

日本最高法院認為井手正敬、南谷昌二郎、垣內剛三位前社長對於事故無具體預見可能性，在該公司管轄內2,000個以上的彎道中，公司內並無事故發生處特別危險的認識。且在組織職權上，彎道的ATS設置，屬於鐵道本部長，社長缺乏接觸到彎道危險性資訊的機會，也無法單就認識到駕駛超速致列車翻覆而成為注意義務發生的根據。

檢察審查會

日本的刑事訴訟制度中，設有檢察審查會，一旦檢察官的不起訴處分與國民法感情相悖，有機會透過檢察審查會制度加以起訴。

檢察審查會指出，為擴大收益，井手社長不但把事故現場的彎道半徑減半，為了容納更多班次，更改時刻表，讓許多列車在翻覆風險下高速行駛，更讓跳站的快速班次大增。後任的南谷昌二郎、垣內剛同樣無視危險，繼續縮短列車行駛時間，持續增班。該地點成了公司管轄內最危險彎道，歷任社長對於ATS裝置的重要性應有認識。

大森的悲願

脫軌事故中失去摯愛女兒的大森重美，成立了「實現組織罰之會」期能追究法人組織的刑事責任並嚴罰化。作為法律素人的大森，在「實現組織罰之會」的官網寫下令人動容與深思的長文。

首先，大森不滿地提到，自己對390名駕駛就事發彎道的危險意識做了份實名制問卷調查，可惜這份資料因被告律師不同意而不能在審判過程中提出（傳聞法則）。他認為，要是法官願意看一下問卷調查結果，就會發現三位前社長辯稱對於「彎道的危險意識不存在」跟實際狀況有重大落差。

大森說，發生與組織有關的事故時，對個人的究責有其極限。當責任難以歸於一人，而是有五人、十人，每人的事故責任各占20%、10%時，稀釋到最後就變成通通無罪。

他說，司法是「罪疑惟輕」，但安全管理應是「有疑惟重」。對於重大事故的判斷，不應和一般殺人案件同樣思考。不能形成越是失職的人，越會因為沒有危險意識而脫罪，而越認真思考安全、有危機意識的人，越有可能被問罪的荒謬現象。

大森接著針對非常關鍵的法律概念作出挑戰（尤其是監督者的責任），強烈質疑法院對過失的判斷採取「具體預見可能性」說，主張應採「危懼感」說。

「具體預見可能性」，為了能稱為具體，必須是過去曾發生同種類的事故，或者事故的發生能確實預測。因此，發生沒有前例或者無法預測的大事故時，會變得無法追究。而「危懼感」則是依據該當業務伴隨的危險性，課以更高度的安全義務，縱使是從未發生過的未知危險，只要是合理且科學上有危懼，就應該要能預測。不能用「意料之外」來卸責，而是「盡可能採取最佳的預防措施避免事故發生」。

不重視安全管理、不認真改善安全對策的人受到縱容，發生重大事故時，組織或負責人不會被追究，這真的是法治國家嗎？司法的角色在哪裡？他強烈感受到社會要求的安全，和法律想要維護的安全之間的落差。

如果要件越嚴格，過失犯的成立範圍將會越縮越小。「具體預見可能性」要多「具體」？縱使JR函館線曾發生過極相似的脫軌事故，法院仍認為不足以成為能具體預見的根據。把具體性的範圍解釋得極端地小，結果作出背離常識的判斷。

大森說，所謂安全上的「預見」，不是指100%，而是介於50%～70%的機率判斷。三位前社長對「彎道的危險意識」，應該有50%～70%的認識，說成完全沒有是不自然的，只會讓人懷疑是為了避免究責而築起防線。

最後，大森提到成立「組織罰實現之會」的目的，就是要處罰法人犯罪。

在山崎訴訟的判決裡，法官提到「作為大型的鐵道經營者，JR西日本未達應有的水準。」顯然，安全管理的低水準被認定是肇因之一。

在三位前社長的判決中，法官也指出：「沒有任何一個人要負刑事責任的確不可思議，但仍必須嚴格地限縮個人的刑事責任認定。」凡此皆凸顯了處罰法人立法的必要性，如能實現立法，就能對管理層施壓，進而帶動組織徹底改造，防止事故一再發生。

監督者之刑法上過失理論的考察

藤木英雄教授以業務過失致死罪為例，認為就算無法預見結果發生的因果關係，「只要行為人對於自己即將要實行的行為，存在著『這個行為可能對人的生命、身體健康有某些危害』的不安、恐懼，就應該積極的履行資訊蒐集義務，在確認行為的安全性後，才能實行該行為。」（洪兆承，《預見可能性的對象與資訊蒐集義務——從監督過失的案例談起》中原財經法學，第175頁）

具體預見可能性這種奇妙的概念，巧妙地把時間的問題變成空間的問題，讓明明在公司待得很久的高層越得以遠離訴究，把時間的究責變成空間的卸責。

危懼感說，對於追究監督者的責任來說，不但接近常識，也接近正義。若能讓藏鏡人因為危懼感說而危懼，則我們搭乘公共運輸就能好好看書，安心補眠。所有潛在的被害人也不必每天出門前都要具體預見一下所有可能性才決定要不要出門。

退步言，在公共安全的保障上，如果法院對於危懼感說有危懼，我們也可以直接揚棄空洞的預見可能性的概念；因為理論上，所有自然法則上可能的因果流程都是可以預見的，重要的是法律規定為何，到底什麼是人們有義務去預見的？（洪兆承 前揭論文 第161頁 參照）

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表面上是罪刑法定、(遠離現場的高層)無罪或(現場當事人)過失推定

問題冰山的水面脈絡下是

1. 發生與組織有關的事故時，(司法體制)對個人的究責有其極限。當責任難以歸於一人，而是有五人、十人，每人的事故責任各占20%、10%時，稀釋到最後就變成通通無罪。(最後就是獵巫與事故發生在時間與空間上關連性最相近的責任者，以給社會大眾交代)
2. 司法是「罪疑惟輕」，但安全管理應是「有疑惟重」。對於重大事故的判斷，不應和一般殺人案件同樣思考。不能形成越是失職的人，越會因為沒有危險意識而脫罪，而越認真思考安全、有危機意識的人，越有可能被問罪的荒謬現象。不重視安全管理、不認真改善安全對策的人受到縱容，發生重大事故時，組織或負責人不會被追究，這真的是法治國家嗎？司法的角色在哪裡？社會期待的安全和法律想要維護的安全之間存在巨大的落差。
3. 法院與法官不時人間煙火與恐龍之處在：不理解組織運作存在各種權責與風險的不對稱：390名駕駛就事發彎道的危險意識做了份實名制問卷調查，可惜這份資料因被告律師不同意而不能在審判過程中提出（傳聞法則）。他認為，要是法官願意看一下問卷調查結果，就會發現三位前社長辯稱對於「彎道的危險意識不存在」跟實際狀況有重大落差。

 

法律不是解決工安與公安問題的有效方法或工具，原因在於

1. 出事乃論，作用在於完成一個給社會交代的動作，而非預防與誘導注意事前預防
2. 法律與判決主要作用在：問罪某一特定個人在特定時間/時段下的特定作為或不作為所造成後果(損及他人+具備因果關聯)；然而組織釀成的事故，通常是集體與非特定人，在一段不短時間的造業作虐，在因緣際會下(因果關係不明確)的業力爆發
3. 解決或預防工安與公安問題，除了科學還要有哲學(通常官員與法官既沒有科學素養，更沒有哲學思想)

 

預防工安與公安問題所需要的哲學其實也很單純=>提供(重視安全)誘因 或 反誘因(懲罰不注意安全)

1. 溯及既往的出事乃論=>(敬鵬案起訴已經退休的前廠長/廠務處長- 涉及廠房違建，是個案例)
2. 搭配權責相符的處份比例原則=>公司高層責任50%、部門主管30%、安全主管10%、作業人員10% (讓我們敲碗靜待等聯華食品與明揚的司法判決)
3. 提供反誘因的懲罰性賠償=>電影看到國外的那種司法判決
4. 誘因性質的爆料與檢舉=> 現行制度有，但那個誘因實在是不構成誘因
5. 官方角色就是輔導與資訊揭露=>以上司法體制提供的反誘因，應該遠比官方(裝模作樣)的稽核開罰更具嚇阻力；官府的心力與資源應該從稽核轉移到輔導與資訊揭露上：提供事故調查報告(不是現在套法條的那種)、業界各種事故經驗(而非頒發獎項表揚還沒出事的事業單位)與相關輔導資源(供有心的廠商自我提升)

 

自求多福與人間道吧!

法律判決要能夠引導社會的未來資源分配

今天公祭明天忘記

不同角度看待事故與意外

《工輔法》、《消防法》修法拉高重罰500萬並可連續罰

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鐵路從業人員對於台鐵安全改善的深入觀察、反省與針貶

台鐵安全改革（一）：當教育訓練只是傳閱簽名，做再多有效嗎？

摘錄：

許多事故與虛驚事件，來自新人不熟悉引發操作失誤，或者職場老手太過有信心，一時大意誤判。在太魯閣事故後，台鐵高層要求追加更多教育訓練場次，讓基層人員重新回訓，從這「點」來看有一定程度的效果。但若從整個「面」的角度，你會發現教育訓練制度有太多問題。

 台鐵的規章制度份量十分龐大，亦有許多經由會議而臨時追加或改變的工作規範，不但學習上頗具難度，也常發生員工因不熟悉規範而造成事故，還有運、工、機、電不同單位的權責無法在規範上即時釐清，而衍生許多涉及安全、風險控管的工作實務難題。有車站主管就在抱怨：「每次事故就是開檢討會，然後追加規定，規範一直改，愈來愈複雜又變來變去。」

有做教育訓練的局處人員這樣說：「同樣的內容，訓練一次跟訓練三次，哪個更有效？」好像教育訓練是這麼想當然耳要「愈多愈好」。在我負責的災防業務中，也遇過上級人員表示：「重複的東西不用取消，多檢查幾次不是更好嗎？」但，真是如此嗎？

台鐵的安全，是「訓練、訓練、再三訓練」可以改善的嗎？如果不理解整體的「面」，只從這個「點」來看，好像真是如此。但實際上，台鐵的教育訓練根本已經太多，多到讓人愈來愈應付了事；持續加量疊上去，不思不想的教育策略，真的就是愚蠢又勤勞。

實務上做不到的訓練、無效的訓練、人力不足硬要做的半吊子訓練、重量不重質的重複訓練、空有概念與背稿的訓練，這些都應該整合精簡或直接汰除，重新空出業務能量，用來精進訓練品質、累積經驗、調整教學與考核方式，這才是根本而有效益的做法。

實際上，基層的「應付了事」普遍存在，那就並非是人員主觀意願問題，而根本上是管理的結構性問題，絕對需要作程序檢討，並根本就該重新設計整套訓練體系。

有時候不禁懷疑，局處的高層級單位，難不成都不知道現場情況？那麼這裡的問題就更直擊「安全文化」：台鐵行政體系的上、下之間，根本就缺乏溝通機制與基層參與，決策命令也由上而下充滿武斷，而這同時也是台鐵所有安全風險「最致命」的地方。

 

 

台鐵安全改革（二）：誰知道什麼是「安全管理系統SMS」？

摘錄：

「安全管理系統」來自航空業，國內各家航空業者都有建置SMS規範，作為重要的安全保證措施。顧名思義，SMS是一種管理工具，你可以從傳統管理學流程去思考，大概就能知道SMS在做什麼：設定目標願景、擬訂計劃策略、領導與控制等等。更具體來說，SMS設計了一套指標與流程，讓所有員工可以透過逐一確認、逐項執行，藉以達到該單位設定的「安全目標」（例如讓事故逐年減少幾個百分比）。

台鐵的安全類型，大抵可以概括為「行車」、「職安」、「災防」三類，目前除了職安外，另外兩類皆納入SMS範圍裡頭；我們在每個大小單位都設置了「12要項卷宗」，依照每項主題，讓該單位備齊相關文件資料。好比說，在「緊急應變」要項，就放入應變計畫、整備檢核表資料、編組名單、應變通報聯繫的電話表等，備好文件提供上級管理單位稽核。

我們來搞點卷宗、然後稽核再稽核

設置卷宗陳列出來，幾乎是所有基層行政人員、甚至第一線人員，所見到推動SMS所帶來的「最具體」的改變；這意味著，在基層的理解中，SMS「又」是一個文書作業工作，就像過去所有常見的業務，徒增麻煩而已。

當然，SMS不只做這個，基層行政與上級行政單位仍有開會、稽核工作，以及SMS內容中所有涵蓋的業務持續進行，例如教育訓練、風險危害識別、行車事故檢討；但這些內容中的執行工作，過去本來就要做，這納入SMS的意義，只是再多一層「確認機制」（稽核時可以看你有沒有把文件放進去）。換言之，台鐵SMS並沒有新增執行事項，而是將「過去已經推動」的各類安全工作，重新分類、裝進新的匣子裡進行「盤點」；帶來的影響，頂多是透過SMS稽核與大小會議，增加「把安全工作再拿出來看一看」的頻率，來加強監督的力道。

無人知曉、無人參與的SMS

在台鐵推動SMS的過程中，從來都是由上而下規劃執行，它沒有任何「基層參與」的事實，這也是為何一開始我說交通部「公然說謊」的原因。實際上，台鐵的SMS會議，連基層的行政管理單位，都只是受令配合辦理，而不是就其制度、執行方式一同擘劃或討論；更不用說運務單位中，最基層的車站組主管，也只能聽聽基層會議簡報提示車站要做什麼、提供什麼資料給上級，他們並沒有任何參與SMS規劃、討論、制度檢討的機會。

  

台鐵安全改革（三）：喊著公司化，卻沒有人真的在乎安全？

摘錄：

政府真的注重安全嗎？

事實上，行政院、交通部並沒有如外界看到的那麼重視安全，任何首長語重心長宣示的「改革決心」，僅僅是種政治展演，他們確實會推動相關工作，但他們在乎的是最後表面上的結果，過程怎麼樣、事實有沒有更安全，並不是那麼重要。好比說，比起讓安全人力到位，部院更重視省錢，結果這樣一加一減，人來了卻只是填補大家不用輪班、加班的空缺，而不是讓人不再一人當兩人用、得以休假或休息，甚至替補來推動教育訓練；便宜行事之下，基本就沒有安全可言。

若政府不重視安全，那台鐵呢？

職場中，可以不斷見到台鐵重視安全、不重視安全的許多細節，其實很難概括評價。例如在制度上，近年確實有因為事故而不斷趨於嚴謹，不再放任便宜行事；然而，若去看那些行政舊習持續存在、不思檢討，又讓人覺得台鐵對安全大概不夠重視。

既然公司化來自安全改革，或許我們可以跳進「台鐵推動公司化」這個大坑觀察。從內部員工溝通說明會的局長發言，以及委由企劃處主導整個公司化進程這件事可以看出，台鐵高層在公司化議題上，真正在意的是「轉型機會」，並非「安全改革」。

安全文化的兩個重點

「人」與「制度」，台鐵最重要的安全改革工作，第一，是必須具備問題意識，去看見習以為常的考評、稽核與行政管理系統所擴散的可怕災難；透過重新檢討制度、政策，包含教育訓練、SMS、演練（習）與各類業務，以及所有會議與稽（考）核，是不是本身就存在問題？這些系統，是不是該精簡、該刪除、該有所改變？

第二，是請正視基層人員，讓基層同仁參與「安全事項」的所有設計與研討環節，建立實質平等的、甚至以第一線為優先的會議與協商模式，並重視、尋求其聲音與需求，使整個「安全溝通文化」能重新建立起來。

 

台鐵安全改革（四）：「乳酪理論」的謬誤

摘錄：

層層防護都失靈

台鐵早在推動安全管理系統SMS或職安方面的ISO45001、TOSHMS驗證之前，就非常重視「乳酪（起司）理論」，並且將該理論持續融入安全管理的架構裡面，無論新進人員訓練或事故檢討，都會頻繁使用。如同台鐵最重要的標語「確認、再確認、再三確認」一般，乳酪理論強調的是「層層防護」，讓一個風險事件能有多重防範機制，使其異常時能被阻擋下來。

從普悠瑪這個例子裡，就能解讀出好幾層的「乳酪」。這些乳酪的逐一失效，都不是關乎橫向聯繫或決策效率，更直觀的是經驗不足、對設備系統沒有研究透徹、個人的疏忽習慣、人力不足，全部剛好疊在一起。尤其個人的疏忽或不謹慎，很可能來自於這個組織習慣性「對小問題不重視」，覺得列車還能開就繼續開、覺得派一位對路線不熟的司機員不會「這麼巧」就遇上列車異常忙不過來而超速翻車、覺得人力日常業務夠用就好、覺得ATP實務上常常關掉或重開沒什麼大不了……

組織中這種劣質的安全文化，如果沒有特別被指認出來，你要分區經營、公司化甚至民營化，都沒有對症下藥。當這些破損敗壞的乳酪被貫穿，一樣繼續會發生重大事故；更不用說，公司化、私有化的「績效導向」，更可能在這些安全細節中以更節省成本的方式處理，擴大事故風險。

事實上，當前台鐵局因為公司化造成大量離退潮的狀況正在發生，不分運、工、機、電各段主管手上，都有好幾頁自願申請離退職的資深人員清單。這些人本來肩負著對未來新進人員的訓練與經驗傳承，台鐵的技術複雜度必須仰賴他們；若安全分數滿分是100分，那台鐵公司化必然造成的人才流失，就已經扣了至少有30分，任何人也根本不可能指望一個還未曾運轉、高高在上的安全管理委員會能補回多少分數。

沒有對症下藥的安全機制

宜蘭司機員被撞擊身亡的事故，也反映了台鐵乳酪理論的問題所在。在這起事故中，原本的3層乳酪（相關訓練與危害告知、每日勤前教育、下軌道前指認呼喚確認兩方無來車）都沒有發揮作用，讓一名資深員工失去了生命。事後，台鐵「橫向聯繫」機制的結論，又增加了6項措施，整整用上9層乳酪來防範此類事件再次發生：加設月台電話（請司機員打電話向車站確認是否有列車進站）、建置月台警示燈（列車進站時自動感應而閃爍）、提升月台末端夜間照明、建立司機員上下班安全動線（清空停車場廊道供司機員行走來避免頻繁跨越軌道）、制度性要求改於月台上而非跨越軌道接車、接車時要有另外一人幫忙看等。

沒有人會去深究，為什麼相關訓練與勤前教育都提示你該注意的事情，而你也每天都簽名了，怎麼還會出這麼大的失誤？「指認呼喚」作為一個鐵路人最基本的安全習慣，為什麼資深員工會有可能疏忽？原本設置的安全機制，怎麼在這裡一起失靈了？

我真正要問的是：「這會僅僅是行事作風的個人疏失嗎？它會不會是一個有風險的系統性問題？」例如，勤前教育閱讀文字後簽名這件事，真的有那麼有用嗎？它真的有條件作為一片合格的乳酪？台鐵原本的安全防護方式，建立在「形式上作業」（簽名）與「個人習慣」（確認、再確認、再三確認），其實相當薄弱，真正該檢討的問題是這個。沒用的東西就該拿掉或改良，而不是當作這就是「我們有做啊」、以及事故發生後「好吧，我們來做更多」。

你會發現，台鐵的乳酪理論不但思維上讓人不去檢討原有機制，甚至反而鼓勵「下重本」（設置更多層乳酪）來處理一件可能十年一次、甚至很偶然發生的嚴重事件；即使不見得花大錢，但仍會耗費人力、物力，以及調整制度、增加程序複雜度與造成諸多不便、甚至形成新的風險因子；這類重複功能的疊床架屋，在之前討論過的災害防救業務上面更是淋漓盡致。

  

台鐵安全改革（五）：趕鴨子上架的新人訓練，看似內容豐富背後卻是雜亂無章

摘錄：

連路線都沒下過，光是教室上課誰聽得懂什麼是什麼？

台鐵的新人訓練長達4個月，從報到開始第一個月都是在教室上課，講師用簡報介紹台鐵有關客貨運與附業、運轉安全、票務業務、職業安全、事故案例、心理輔導、鐵路行車設備、規章制度、緊急應變與企業服務精神等內容；剩餘3個月左右，則是分發第一線單位進行「實務訓練」。

第一個月的教室簡報課架構非常完整，甚至有許多相當重要的知識細節在裡頭，對鐵路員工來說，相較於現場實務訓練受限於現場僅有的業務範圍，這類簡報課確實可以從中建立完整的知識體系。然而現實是，對從未接觸鐵路業務的新人來說，這些知識細節抽象艱深，專業課程的講師教材與授課風格，都沒有把新人的理解程度納入評估，造成新人普遍聽不懂技術內容，淪為無效學習。

以轉轍器的定反位與雙動或單動為例，為什麼要設計定反位？車輛在鐵路上為什麼會往轉轍器軌尖開口走？為什麼要做兩個連著動的轉轍器？這些「知識基礎」都還沒有概念，就直接談轉轍器開通定位怎麼去看標誌或燈色，只會造成一堆人困惑這是在講什麼、學習辨識的意義是什麼。更不用說，新人根本都還沒下軌道去看過列車運行，到底怎麼去理解調車流程或相關安全規範？

這類課程內容，其實更適合在新人於實務訓練2週至1個月後再來上課，他才有知識基礎來理解相關的作業規範，並知道自己透過這些學習可以獲取更扎實的安全作業知能。實務訓練本身就會有一套工作安全流程，並不是上簡報課才有辦法在實務上安全作業，這些簡報課建立的是更廣、更完整的東西。

類似於此，還有職場不法侵害、職業安全、心理調適、職場溝通與緊急應變等方面的內容，你要進入了鐵路職場，才適合談。

台鐵的工作場域相當獨特，是外人看不到的，所以新人並不會有正確的職場想像。你不知道車站行車室是一個會在不同時間遇到不同主管與同事，並且是在一開始會有學習上的高度壓力，必須高度依賴學長姊邊做邊教、手把手帶你的環境。當新進員工已經認識了職場真實環境，才能有意識去理解到，這些簡報學習到的知識技能如何運用與發揮；這些簡報課程應該在「後面」學習、發揮作用，而不是放在一開始讓新人囫圇吞棗，根本無法與職場及工作流程互相對照、有效吸收。

在第一階段教室上簡報課的「無效訓練」，所帶來的結果是：新人整體學習氛圍沉浸在課後考試壓力的死記硬背，以及彷彿無字天書的簡報中，大家只能祈求有抄到重點，考試有通過就好。

這個結果背後的原因有二：其一是課程規劃「由遠而近」的錯誤架構，不應該從價值或制度規範談到現場實務訓練，而是「由近而遠」才是合理順序，從現場實務轉入制度規範、再到企業目標，以台鐵現在的分區視訊上課用不著像以前舟車勞頓，完全有條件做到這點。其二是講師自己課程授課太過本位、缺乏換位思考，課程的設計者應該就講師授課內容進行實質審查，確認新人能吸收理解、符合課程目標，這是很基本的工作。