雖然預測效力正確性只有60-70% (比亂猜50%)好一些，總比事後獵巫人為疏失與業務過失來得好
Matthew R. Hallowell(他當教授前做過工地工人)與Carren Spencer(Director, Safety & Health Policy at Edison Electric Institute)的文章
Safety Classification and Learning Model: Defining and Classifying Potential Serious Injuries and Fatalities (February 2024贏得 American Society of Safety Professionals 2025 Professional Paper Awards)
愛迪生電力學會 (EEI) 開發安全分類與學習 (SCL) 模型，用這個方法來定義和分類潛在嚴重傷害和死亡 (PSIF) 事件，以擴大職安人員學習與預防嚴重傷害和死亡 (SIF)的機會
為什麼需要開發的安全分類與學習 (SCL) 模型，來定義和分類潛在嚴重傷害和死亡 (PSIF) 事件?
Ans:
1.嚴重傷害與死亡 (SIF) 發生率居高不下，且與輕微傷害趨勢脫鉤，減少低嚴重性傷害並不能同比例減少 SIFs。因此，需要針對 SIFs 進行專門的學習與預防方法。(打臉Heinrich 的金字塔比喻)
2.單一公司難以從罕見的 SIF 事件中有效學習與趨勢分析：SIFs 極其重要，但同時也非常罕見，且隨機分佈於時間和空間中。這使得個別公司僅從自身發生的少數 SIF 事件中，難以應用可靠的統計方法來揭示有意義的趨勢並進行有效的學習。沒有足夠的 SIF 數據，單一公司無法有效地追蹤趨勢、學習並消除致命事故。
3.需要增加學習機會，而 PSIF 事件提供了擴展機會：為了在消除 SIFs 方面取得進展，需要增加學習機會。潛在嚴重傷害與死亡 (PSIF) 事件被認為是擴展學習機會的重要途徑。PSIF 事件被定義為「高能量釋放，且沒有造成嚴重傷害的事件」。它們與高能量 SIF 事件具有相同的狀況和特徵（涉及高能量釋放、工人接觸/接近，且缺乏直接控制），區別僅在於 SIF 的結果沒有發生，這代表了運氣成分。正因為沒有嚴重後果，事件相關人員更容易被納入學習團隊，使得 PSIF 成為極佳的學習機會。
4.現有的 PSIF 定義與分類方法不一致且產生高度差異 (噪音)：
雖然探索 PSIF 的概念已行之有年(不安全的行為與不安全的環境)，但過去的定義多為正面表列（list-based），即透過列舉常見的 SIF 暴露情境清單來定義 PSIF。
e.g.,勞動檢查法第二十八條所定勞工有立即發生危險之虞認定標準
這些清單式定義的限制在於：無法幫助識別何時一個事件或觀察(不安全的行為或環境)「是」或「不是」PSIF(是否可能導致重大職災)。不同組織對 PSIF 的分類方法不同，甚至在同一團隊內，成員使用各自偏好方法對案例進行分類時，平均一致性只有 64%，顯示出 PSIF 分類問題的嚴重程度以及高度的分類差異性（「噪音」）。
這種不一致性根源於對「最壞可能結果」與「最可能結果」的判斷差異，以及是否考慮控制措施的存在和有效性等哲學分歧。
5.需要一套客觀、一致、規則化的定義框架來實現有效的跨組織學習與數據共享：為了克服上述問題，特別是解決現有 PSIF 分類方法的不一致性 並實現跨組織的數據共享，需要一套**科學、一致且規則化（內涵式 intensional）的方法來定義和分類 PSIFs 以及其他具有高潛力的學習機會。
安全分類與學習 (SCL) 模型如何定義和分類潛在嚴重傷害和死亡 (PSIF) 事件?
SCL 模型的基礎與結構建立在能量基安全 (energy-based safety)、控制分析 (controls analysis) 和人類績效 (human performance) 原則的科學基礎上。它透過回答四個核心問題來引導使用者對事件或觀察進行分類：
1.是否存在高能量 (Was High Energy Present)？
- 這是評估一個危險狀況是否嚴重的首要問題。
- 模型將「高能量」定義為物理能量超過 **500 英尺-磅 (ft-lb)** 的情況。這是基於經驗數據，因為超過此閾值的能量最有可能導致嚴重傷害或死亡 (SIF)。
- 為協助現場進行能量評估，模型提供了**常見的高能量危害清單**（如懸掛負載、高處墜落、移動設備/交通、高溫、電接觸等），這些情況的能量幾乎總是超過 500 ft-lb 的閾值。
2. **是否發生高能量事件 (Was There a High-Energy Incident)？**
- 如果在步驟 1 判斷存在高能量危害，接著判斷是否發生了與該能量源相關的「事件」。
- 「高能量事件」定義為：**高能量源被釋放，且工作人員與該高能量源發生接觸或接近。
- 「能量釋放」是指能量源在暴露於工作環境時改變狀態，且不再受工人控制。
- 「接觸」是指高能量傳遞到人體。
- 「接近 (Proximity)」是指危險情況處於距工人 **6 英尺範圍內**、在**密閉空間內**或在工人**無法逃離能量源（受限 egress）**的情況下。
3. **是否持續了嚴重傷害 (Was a Serious Injury Sustained)？**
- 如果發生了高能量事件，接著判斷是否導致了「嚴重傷害」。
- 該模型參考了 EEI (Edison Electric Institute) 維護的 SIF 標準，該標準基於一份被認為是嚴重傷害的清單。
4. **是否存在直接控制 (Was a Direct Control Present)？**
- 該模型的核心原則之一是，安全成功與失敗的主要區別在於**直接控制 (direct controls) 的存在或缺失**。
- 「直接控制」必須滿足三個關鍵條件：
- 它必須**專門針對**該高能量源。
- 它必須在**正確安裝、驗證和使用**時，能有效**減輕高能量源的暴露**，使得 SIF 不應合理地發生。
- 它必須即使在工作中發生**無意的人為錯誤**（與控制安裝本身無關）也能有效。這是為了與人類績效原則保持一致，因為人為錯誤是正常且不可避免的。
- 例如，物理性上鎖/掛牌 (lockout/tagout)、機器防護、實體屏障、墜落防護系統和某些專用 PPE（如絕緣手套/袖套、電弧閃光服）通常符合直接控制的定義。而培訓、警告標誌、規則和經驗則不符合，因為它們容易受到無意的人為錯誤影響。
- 直接控制可以是**絕對控制**（消除高能量暴露，如去能化、物理上鎖/掛牌）或**緩解控制**（將能量暴露降低到閾值以下，但不完全消除，如熱絕緣、墜落防護）。
**SCL 模型的分類結果：**
根據對這四個問題的回答，SCL 模型可以將事件或觀察分類為**七種可能的結果**：
- 高能量 SIF (High-energy SIF)**：發生高能量釋放事件，並導致嚴重傷害。這是高優先級事件，需要認真應對和學習，通常缺乏直接控制。
- 低能量 SIF (Low-energy SIF)**：發生低能量釋放事件，但導致嚴重傷害。這類事件通常與健康和生理有關，可能需要工業衛生師或醫療專業人員的專業知識來學習和預防。
- 潛在嚴重傷害和死亡 (PSIF)**：發生高能量釋放事件，**缺乏直接控制**，但**沒有發生嚴重傷害**。這些事件與高能量 SIF 具有相同的狀況和特徵，差別僅在於結果（出於運氣沒有嚴重傷害）。PSIF 被視為**極佳的學習機會**，因為沒有嚴重後果，相關人員可以納入學習團隊。
- 能量能力 (Capacity)**：發生高能量釋放事件，**存在直接控制**，且沒有發生嚴重傷害。這類事件提供了在沒有負面後果的情況下驗證控制系統韌性的機會。
- 暴露 (Exposure)**：存在高能量但**缺乏直接控制**的**可觀察狀況**，事件尚未發生。這是可以進行高頻率觀察並從中學習，以在事件發生前進行預防的機會。
- 成功 (Success)**：因存在直接控制，**未發生高能量事件**的**狀況**。這類情況與暴露情況一樣，可以被定期觀察並大量研究，從中學習成功的控制措施。
- 低嚴重性 (Low severity)**：這些情況不太可能或未導致 SIF，與 SIF 預防的相關性最小。不應忽視，但與 SIF 預防學習的優先級較低。
有哪些COMMON HIGH-ENERGY HAZARDS?
由於能量評估可能具有挑戰性，來源提供了一份常見的高能量危害清單，這些危害的能量值**幾乎總是超過 500 英尺-磅 的閾值**。這份清單旨在幫助現場進行能量評估：
- 懸掛負載 (Suspended load)**：大多數需要專用設備來提起超過 500 磅並離地 1 英尺以上的負載，能量會超過高能量閾值。
- 高處墜落 (Fall from elevation)**：從 4 英尺高處墜落 (從地面到腳底計算) 已超過高能量閾值 (考慮到人類平均體重超過 150 磅)。
- 移動設備/移動中的交通 (Mobile equipment/ traffic with workers on foot)**：對於步行工作的工人而言，大多數移動設備或車輛在任何速度下移動時，其能量都超過高能量閾值。事件發生在車輛偏離預定路徑並在暴露員工 6 英尺內，或員工進入交通模式時。
- 機動車輛事故 (車輛乘客) (Motor vehicle incident (occupant) ≥ 30 mph)**：從車輛乘客的角度來看，團隊選擇了一個保守的估計值，即 ≥ 30 英里/小時作為高能量閾值。
- 重型旋轉設備 (Heavy rotating equipment)**：除了電動手工具之外的大多數重型旋轉設備通常超過高能量閾值。
- 高溫 (High temperature ≥ 150°F)**：根據美國燒傷協會的數據，接觸任何溫度超過 150°F 的物質兩秒或更長時間通常會導致三度燒傷。
- 蒸氣 (Steam)**：任何釋放蒸氣的情況都超過高能量閾值。
- 持續燃料來源的火災 (Fire with sustained fuel source)**：有持續燃料來源的火災超過高能量閾值。
- 爆炸 (Explosion)**：大多數被描述為爆炸的事件都超過高能量閾值。
- 開挖或壕溝 (Excavation or trench ≥ 5 ft)**：深度超過 5 英尺的開挖或壕溝中的無支撐土壤暴露超過高能量閾值。
- 電接觸 (Electrical contact with source ≥ 50 V)**：根據 NFPA 70E 的標準，超過 50 伏特的電力足以導致嚴重傷害或死亡。許多醫學文獻也表明 1 安培或更大的電流很可能導致 SIF。
- 電弧閃光 (Arc flash)**：任何電弧閃光由於電壓暴露而超過高能量閾值 (根據 NFPA 70E)。
- 高劑量有毒化學品或輻射 (High dose of toxic chemical or radiation)**：暴露於高劑量有毒化學品或輻射。這需要工業衛生師、化學家、毒理學家或其他合格人員進行評估，並參考如 NIOSH 的 IDLH 值、將氧氣水平降低到 16% 以下的暴露，或腐蝕性化學品暴露 (pH < 2 或 > 12.5) 等參考資料來判斷可接受的暴露限值。
結論與建議
重要建議：
- 嚴格遵循 SCL 模型**並回答所有問題，避免跳過問題或進行假設。
- 避免在分類時考慮「如果發生...」的情景**，應只考慮事實。
- 不應將 SCL 模型用於創建新的績效指標**，尤其是 PSIF 發生率。追蹤此類指標存在問題（非單向性，可能反映報告文化而非績效；若與獎勵掛鉤，會嚴重損害學習過程並導致隱瞞報告）。SCL 模型應主要用於學習。
- 提供**充分的培訓與校準機會**，特別是在能量評估和直接控制評估方面。透過小組討論困難案例可以加速學習。
- 開發**與 SCL 分類相符的報告與學習回應計畫**。將 SCL 問題整合到安全管理系統中以自動分類。根據 SCL 分類部署不同的學習團隊，例如對高能量 SIF、低能量 SIF 和 **PSIF 事件部署完整的學習團隊**。同時認識到某些事件（如高能量 SIF）可能是較弱的學習機會，而成功、暴露和 PSIF 提供了豐富的機會。
EEI的網站上有SCL與預防SIF的資料可供參考
https://www.eei.org/en/issues-and-policy/power-to-prevent-sif
如何評估是否快出大事(重大職災)了- Serious Injury and Fatality Precursor
美國愛迪生電氣協會 (EEI) 的研究團隊在開發適用於電力生產與輸送產業的 SIF 前兆分析方法時，所匯整出來的初步、全面的潛在警訊集合。
這個清單是透過以下三個來源匯總而成的：
1. 從一般建築行業驗證過的 16 個前兆開始。
2. 透過文獻回顧（包括 NASA、核工業、航空業的計畫，以及美國能源部的「人類表現手冊」）識別出 31 個新的潛在前兆。
3. 透過團隊成員的腦力激盪，利用他們在電力產業的豐富經驗識別出 12 個新的潛在前兆。
最終，這三部分加總形成了 59 個潛在前兆的完整清單。這個清單列於來源資料的附錄 1 (Appendix 1) 中。
1.安全工作程序 (Safe Work Procedure)：作業人員無法表達其任務的安全/標準工作計畫的核心要素。
2.危害辨識 (Hazard Recognition)：作業人員無法辨識危害或未能正確評估風險的嚴重性。
3. **脫離常規 (Departure from Routine)**：因不熟悉或未預見的任務或工地狀況而偏離已建立的常規。
4. **應對工作變化的計畫 (Plan to Address Work Change)***：當工作內容偏離計畫時，作業人員未停止並重新評估狀況（例如，切換到備案 B）。
5. **安全態度 (Safety Attitudes)**：作業人員表現出生產力優先、英雄主義傾向、無敵感、宿命論或登頂熱 (summit fever) 等態度。
6. **規則與程序 (Rules and Procedures)**：有足夠的規則和程序文件並已溝通，但作業人員沒有遵守。正確的程序已記錄並傳達給作業人員，但他們沒有遵循。
7. **任務熟悉度 (Familiarity with Task)**：因缺乏經驗或重大的程序變更，作業人員不熟悉任務預期或執行標準。
8. **風險常態化 (Risk Normalization)**：因重複接觸而降低對風險的感知或提高風險容忍度，與程序漂移 (procedural drift) 相關。
9. **生產力壓力 (Productivity Pressure)***：作業人員感受到不尋常的壓力，需要快速工作並完成任務。
10. **感知安全文化 (Perceived Safety Culture)**：未將先前專案和事件的經驗教訓納入規劃和執行中。
11. **停工執行 (Stop-Work Execution)**：作業人員沒有能力，或管理層不鼓勵，因應危害而停止工作。
12. **未積極參與安全活動的作業人員 (Workers Inactive in Safety)***：作業人員未參與或未積極參加安全活動。
13. **任務前計畫 (Pre-Task Plan)***：作業人員未完成一份足夠充分的任務前安全計畫。
14. **單獨工作 (Working Alone)***：一位或多位作業人員在同事視線或聽力範圍之外工作，特別是當他們缺乏經驗時。
15. **控制屏障 (Control Barriers)***：沒有設置控制屏障以防止現場人員與危害互動。
16. **假設 (Assumptions)**：作業人員臆測或不核實事實，由對任務不準確的心理模型所引起。
17. **多重任務 (Multitasking)**：作業人員同時執行兩項或多項活動。
18. **即興應變 (Improvisation)***：作業人員有偏離計畫的傾向，包括工具選擇或程序，特別是當計畫改變時。
19. **顯著加班 (Significant Overtime)***：作業人員當天或當週工作時數長，特別是如果不是他們自己選擇的。
20. **疲勞 (Fatigue)***：作業人員異常疲勞，由工作相關或個人因素引起。
21. **干擾 (Distractions)***：作業人員因明顯的個人或工作相關因素而從他們的任務中分心。
22. **安全設備 (Safety Devices)**：公司提供正確的工具和個人防護裝備 (PPE)，但作業人員沒有正確使用。
23. **PPE 使用 (Use of PPE)** (此項在源資料中編號為 23，但描述與第 22 項相似，可能為排版錯誤或涵蓋不同層面，暫依原文列表呈現)。
24. **設備辨識與步驟 (Equipment Identification and Steps)**：設備和裝置未正確辨識，且操作的安全步驟未清楚溝通或記錄。
25. **溝通品質 (Communication Quality)**：溝通習慣可能導致資訊錯誤、誤解或缺乏溝通。
26. **先前安全績效不佳 (Prior Safety Performance is Poor)***：先前的專案安全績效不佳。
27. **安全督導 (Safety Supervision)***：作業人員在資訊、指導、現場訪視和互動方面，從安全職能部門獲得的支援有限。
28. **擁擠 (Congestion)***：作業人員在工作空間中暴露於異常大量的擁擠狀況。
29. **計畫中無作業人員參與 (No Worker Involvement in Planning)**：現場作業人員未檢閱並提供工作活動設計或計畫的輸入。
30. **缺乏紀律 (Lack of Discipline)**：作業人員表現出缺乏操作紀律（即以正確方式執行工作，即使沒有人監督）。
31. **物質使用或濫用 (Substance Use or Abuse)**：作業人員受到毒品、酒精或處方藥的影響。
32. **火線失控 (Line of Fire is Uncontrolled)***：存在顯著的能源源且未受控制。
33. **客戶/公眾壓力 (Customer/Public Pressure)**：客戶透過攻擊性、暴力或其他方式施加的客戶或公眾壓力。
34. **休假後第一天上班 (First Day Back After Time-Off)**：休假/度假/其他工作中斷後的第一天上班。
35. **極端溫度 (Extreme Temperatures)**：工作環境異常炎熱或寒冷並持續暴露。
36. **透過員工選擇進行風險替換 (Risk Substitution through Employee Selection)**：管理層替換那些對任務安全性/風險表示不適的作業人員。
37. **現場管理品質差或缺乏經驗 (Poor Quality or Inexperienced Field Management)***：現場經理缺乏經驗、易怒、阻礙溝通或存在其他溝通不足的問題。
38. **個性衝突 (Personality Conflict)**：在共同執行任務的兩個或多個人之間存在不相容性。
39. **團隊中斷 (Crew Disruption)**：專案中的團隊正在變動或不穩定（即開始和完成工作的不是同一個團隊）。
40. **無正式程序 (No Formal Procedure)**：工作未經正式計畫且沒有書面記錄。
41. **新團隊 (New Crew)**：團隊最近組建，成員之間共同工作時間不長，導致團隊成員之間缺乏熟悉感。
42. **計畫不清楚 (Unclear Plan)**：工作目標、期望、角色、職責或工作標準不清楚。
43. **自滿 (Complacency)**：作業人員不再表現出脆弱性，對危險任務表現出過度自信，特別是在擁有 7 到 9 年經驗時。
44. **記憶力有限 (Limited Memory)**：表現出健忘，無法同時處理超過兩個通道的資訊。
45. **思維封閉 (Closed-Mindedness)**：作業人員覺得「他們總是這樣做這項工作」，即使外人看起來不一樣。
46. **認知負荷 (Cognitive Demand)**：掃描、解釋、決策等心智需求過高，需要異常大量的資訊。
47. **單調 (Monotony)**：作業人員認為他們的工作枯燥、重複或異常簡單。
48. **不可逆行為 (Irrecoverable Acts)**：作業人員可能採取一旦採取就難以輕鬆逆轉的行動。
49. **解讀要求 (Interpretation Requirements)**：需要「現場」診斷的情況，可能導致誤解或應用錯誤的程序。
50. **令人困惑的顯示或控制 (Confusing Displays or Controls)**：安裝的顯示器和控制裝置令人困惑或超出認知能力，例如記憶力和時間安排。
51. **有問題的儀器 (Problematic Instrumentation)**：未糾正的設備缺陷或程式錯誤，需要異常的行動來負擔作業人員。
52. **隱藏的系統響應 (Hidden System Response)**：系統在採取行動或給予命令時沒有對作業人員作出反應。
53. **意外的設備狀況 (Unexpected Equipment Condition)**：系統或設備狀態為作業人員創造了不熟悉的情況。
54. **缺乏替代指示 (Lack of Alternative Indication)**：由於缺乏儀器設備，無法比較或確認有關系統或設備狀態的資訊。
55. **承包商資格預審不充分 (Inadequate Contractor Pre-Qualification)**：安全不是承包商選擇的重要標準。
56. **參與度差 (Poor Engagement)**：主辦方/客戶領導與承包商領導之間的參與度差。
57. **在職訓練 (On-The-Job Training)**：作業人員在工作時接受訓練。
58. **複訓不足 (Insufficient Refresher Training)**：複訓不足或不頻繁。
59. **風險保密 (Risk Secrecy)**：作業人員因感覺會遭到報復、負面關注、獎勵結構或相互指責而猶豫不分享事件資訊。
以下13 個 SIF 前兆（Serious Injury and Fatality Precursors）是針對電力生產與輸送產業經過嚴謹研究過程驗證後，被認為是**最具預測能力**的潛在 SIF 事件警訊。這些前兆通常是**異常情況** (anomalies)，而非根本原因，並且可以透過與現場人員進行簡短的現場安全互動 (Field Safety Engagement) 來偵測到。
以下是這 13 個前兆及其描述：
1. **安全工作程序 (Safe Work Procedure)**：作業人員無法表達其任務的安全/標準工作計畫的核心要素。
2. **危害辨識 (Hazard Recognition)**：作業人員無法辨識危害或未能正確評估風險的嚴重性。
3. **脫離常規 (Departure from Routine)**：因不熟悉或未預見的任務或工地狀況而偏離已建立的常規。
4. **應對工作變化的計畫 (Plan to Address Work Change)**：當工作內容偏離計畫時，作業人員未停止並重新評估狀況（例如，切換到備案 B）。
5. **安全態度 (Safety Attitudes)**：作業人員表現出生產力優先、英雄主義傾向、無敵感、宿命論或登頂熱 (summit fever) 等態度。
6. **規則與程序 (Rules and Procedures)**：有足夠的規則和程序文件並已溝通，但作業人員沒有遵守。
7. **任務熟悉度 (Familiarity with Task)**：因缺乏經驗或重大的程序變更，作業人員不熟悉任務預期或執行標準。
8. **風險常態化 (Risk Normalization)**：因重複接觸而降低對風險的感知或提高風險容忍度，與程序漂移 (procedural drift) 相關。
9. **生產力壓力 (Productivity Pressure)**：作業人員感受到不尋常的壓力，需要快速工作並完成任務。
10. **感知安全文化 (Perceived Safety Culture)**：未將先前專案和事件的經驗教訓納入規劃和執行中。
11. **停工執行 (Stop-Work Execution)**：作業人員沒有能力，或管理層不鼓勵，因應危害而停止工作。
12. **未積極參與安全活動的作業人員 (Workers Inactive in Safety)**：作業人員未參與或未積極參加安全活動。
13. **任務前計畫 (Pre-Task Plan)**：作業人員未完成一份足夠充分的任務前安全計畫。
這個評估表怎麼用
研究團隊進行了一項實驗，使用現場收集的 40 個案例（20 個 SIF 案例和 20 個非 SIF 案例）進行測試。實驗結果顯示，團隊成員對案例結果的個人預測具有高水準的準確性，70% 的預測是正確的，這顯著優於隨機預測
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| 研究樣本(案例公司) |
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| 研究架構流程(存在一些 |
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| 有出事(SIF)跟沒出事的在這13個問項的對照(可惜沒用box-plot+統計檢定呈現) |
心得感想
研究的優點與長處
1.從(時下流行)韌性Resilience的角度來看，現場的作業安全取決於
- Anticipating: 事前知道可能發生什麼
- Monitoring:作業當下知道要注意什麼
- Responding: 知道出錯時該怎麼辦
- Learning: 知道什麼出錯了(+如何修正)
以上問項，評量的正是現場作業人員與團隊的韌性(做好出錯的心理與應變準備，不能腦袋空空)，可參考借鑑
2.安全文化與氣候的研究，通常使用李克特Likert五點尺度量表與結構方程模型SEM，以高階主管承諾、教育訓練、安全稽核等構面為自變數(IV)來評估組織與員工安全認知(DV)的高低；如果用安全文化與氣候的心理問卷衡量結果來對組織的實際的事故/職災率高低來跑回歸，通常結果不太好看....愛迪生電氣協會 (EEI)的這份研究，相對"自然科學"一些，有用40 個案例（20 個 發生SIF 案例和 20 個未發生 SIF 案例）進行測試與對照
3.安全管理有很多的方法與藥方，如日式的指認呼喚、化工製程安全管理、ISO管理系統、安全觀察與行為安全ABC....妖和魔都說自己好相關作法與方法的倡導推動者都會訴說其優點與通用性，卻很少告知提醒相關副作用與說明藥效大小(人體/動物試驗結果)，EEI的這份研究，相對"科學"與"誠信"一些，有告知：用這13個問項，來預測是否會發生死傷(Serious Injury and Fatality )，其準確度只有七成(其實不低，擲杯問媽祖的準確度會不會更高? )
再想想這個研究與安全管理的侷限
- 研究針對電力產業找出這13個預測指標，換言之，不同產業可能適用的是不同預測指標(換了產業研究分析要重頭來過，不能直接套用這13個指標)
- 實務運用這些指標(Field Safety Engagement)，不是填表打分數然後提報安委會報告(讓老闆講話要求各單位重視安全)，而是觀察與評估現場作業人員的心態、認知與能耐，是看相對值：越來越好還是越來越劣化? 越來越沉淪與惡化，要踩煞車喊停工，大家坐下來溝通協調
- 塑造影響組織安全績效或是否會出事的因素很多、不確定性很高，盡善盡美拿到獎項無法保證不會出事，而一些讓人覺得兩光與很鳥的工廠，卻平安順遂(出事不奇怪，總可以獵巫找到有過失的戰犯，奇怪的是為什麼一些不到位不用心的人或工廠不出事?! )
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