來 吃地溝油 操中南海的心（杞人憂國憂民）
行政院災害防救辦公室
災防辦成立沿革與編制
防災週報(以天災為主)
災害防救白皮書(國家災難年報)
各部會對於各種災害類型的分工與因應計畫
內政部負責：風災、震災（含土壤液化）、火災、爆炸與火山災害
經濟部負責：礦災、水災、旱災、公用氣體與油料管線、輸電線路、工業管線災害防救
交通部負責：空難、海難、陸上交通事故災害防救
衛生福利部負責生物病原災害
環境保護署負責：毒性化學物質災害防救與懸浮微粒物質災害防救業務
農業委員會負責：寒害、動植物疫災、土石流、森林火災
原子能委員會負責輻射災害
謎之音：沒有勞動部主導的災害類型與業務
台中市政府災防辦設置要點
深耕計畫
深耕防災計畫推動成果
臺中市政府災害防救體制與全事故應變機制建構之研究
光是要搞清楚來龍去脈就要耗上不少時間與心力
三期計畫第一年找了兩家廠商進行訪視，評估著重於
1.企業著重面向(遭遇問題與困擾)、
2.地方政府可協助程度、
3.評估企業協同救災能量
4.企業持續營運管理機制建議
第一家公司
農藥化學公司 1950年代成立，兩年前發生過死傷的爆炸事故
員工人破千，謙稱自家公司是中小企業
設立工安處、環工處，並請日本顧問介入輔導，導入各項管理系統(9000/14001/18001)
廠區環境5S優良，推行「指差呼喚確認」 (然而廠內飄散著異味)
問題與困擾
1.生產農藥，化學品管理權責單位眾多/法規複雜，涉及環保、消防、勞檢與農委會等相關法規，不同單位法規要求重點不同，難以面面俱到
2.有關緊急應變，由於消防與環保毒災應變要求不同，也導致內部運作整合的困難；另外廠內應變演練主要配合消防、以官方為主
3.不同單位三不五時上門稽查，要求要點又不同，希望可以單一窗口以輔導代替稽核
地方政府可協助程度（業者希望政府做的）
1.(業者)希望政府單位來主導廠內應變(消防單位認為第一時間場內應變要以業者為主)
2. (業者)希望政府單位提供資源-協助進行事故洩漏與擴散模擬(地方單位說在地大學可協助)
3. (業者)希望政府單位能提供資源-協助進行洩漏事故的止漏訓練=>先前花錢採購止漏器材，後來發現不適用(地方消防單位說：這算是化災，要以環保署地區應變隊為主)
欸，公司內的防災本來就是事業單位自己應負的責任，充滿愛心與大有為政府觀念的官員或專家學者提出此一問項當然是自找麻煩（=蠢）
企業協同救災能量(政府希望業者幫忙的)
1.設立防災看板
2.揭露場內化學品資訊
3.事業單位落實初期應變(分隊趕來要20分鐘)
4.如有災難狀況(當地發生如921般大地震)，公司工廠協助提供物資與收留災民
廠方：
附近民眾認為農藥工廠為嫌惡設施(只差沒有來圍廠)，讓民眾知道工廠更多危害資訊，說不定民眾就真的來圍廠/希望工廠搬走
因此廠內連與消防隊的演練都希望盡量低調(各項連動警報調低音量)，不要引起民眾恐慌。
企業持續營運管理機制與建議
廠方
針對BCM，公司著重於防災(預防現場事故)，尚無力著重所謂企業營運持續管理
(翻譯：公司只要不出事，營運自然能夠持續XD)
謎之聲：
這種B to C或上游原料大廠，反而沒有類似電子業品牌大廠般的供應鏈管理機制與壓力…
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| 公司工安主管(工殤？！)的手，讓人好奇背後的故事… |
1.推行指差呼喚確認，請告訴第一線員工：遭遇不安全狀況員工有權喊停與退避(職安法18條)=>員工沒有傷亡、老闆與經理人就沒有法律責任風險
2.該做的各項法定計畫與文書記錄還是要乖乖做，官員也是人(上有老母下有妻小、背後有更顢頇的司法與監察機構)，出了事情一切依法就事論事(上法院司法判決，成也舉證、敗也舉證；做好文書記錄永保安康雖然大家都知道文書紀錄多半是造假的)
3.公司地理位置不錯(至少不是在海邊，管線鏽蝕速度>維保速度)，有請落實各項自主檢查/洩漏偵檢與設備完整性管理
4.大事化小就是最好的防災策略：應該多辦理各分場/廠的小型應變演練(而非跟消防隊聯合的漢光演習)，情境依據OHSAS的危害辨識與風險評估(這些風險情境亦可提供當地消防分隊參考)；也要率訂各分場/廠的安全績效指標
5.不怕一萬只怕萬一：廠區後方就是河流，萬一發生狀況，消防救災廢水帶著化學物質溢流出去，難保相關人員不會被依公共危險罪起訴=>要考慮廢水儲留池的容量與廠內儲備相關的吸收劑。
第二家公司
餐飲連鎖集團，老闆董事長兼總經理
公司營收麵包、點心與飲料約各佔1/3
物流主管兼消防與勞安
問題與困擾
1.公司經營發展接手老廠房，老舊廠房往往難以符合新法規
2.工業區土地不易獲得(每坪30萬)
3.先前缺水，工業區位於管線末端地勢高處，恢復供水要兩天(目前工業區有儲水池/公司有儲水桶)
4.職災或事故主要為司機搬貨之肌肉骨骼拉傷；幾年前公司內有火災，在消防隊協助下損失不大。
地方政府可協助程度（業者希望政府做的）
1.還好，老闆對於公司工廠自身的風險比政府官員還來得重視
2.相關的消防設置優於法規，夜間由保全公司負責通報轄區消防隊(沒有24小時生產運作)
3.有些法規不合理，希望政府官員能夠理性協商解決之道，不要一昧依法開罰(e.g., 送貨司機遇到交通事故，超過法定工時；冷凍車溫度不足…)
企業協同救災能量(政府希望業者幫忙的)
1.各分店讓消防設置救災QR code(業者：Done)
2.遇到災難狀況協助提供物資救濟災民(業者：這本來就在做了)
3.提供可提供物資清單(業者：不是問題，甚至可以發動協力廠商配合支援)
企業持續營運管理機制與建議
廠方
1.公司由多個老舊鐵皮小廠組成(當初也沒想到生意可以做起來、做大)，有設置消防設施、緊急發電機(柴油約200L )遭遇狀況(單一廠房全損)衝擊影響不大
2.台北/台中兩地相互備援：台北有麵包與點心工場，台中有麵包、點心與飲料工場，針對咖啡豆的應急與備援可透過供應商（美人魚牌咖啡店、數字便利商店與溫度連鎖咖啡都是跟此一供應商拿豆子）
3.公司集團整體BCP由管理部與營運部負責(主要重視原料進口匯兌損失風險，營運意外事故風險都有投保)
4.先前總統至米國參訪分店，事前已注意此一舉動到可能會有政治疑慮，當天該分店清場，但某立委將照片po至FB上，該照片導致公司品牌被左岸網民抹綠=>事後董事長至國台辦致歉(商人無祖國、不能得罪任何國家)=>從這點看出公司的應變能耐
1.搬貨司機員工的肌肉骨骼傷害，請參考職安署相關指引
https://www.osha.gov.tw/media/4637/%E4%BA%BA%E5%9B%A0%E6%80%A7%E5%8D%B1%E5%AE%B3%E9%A0%90%E9%98%B2%E8%A8%88%E7%95%AB%E6%8C%87%E5%BC%95.doc
(職安人員要保護勞工也要幫雇主避免法律疑慮與勞資糾紛)
2.現場物料堆疊與高處貨品存放(人員墜落)等安全疑慮可留意。
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讓人莞爾一笑的標示（基層人員的認知觀念與高深的理論和BCP規劃間的差距有多大？）
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欸，有機會去化學局，再跟他們鼓吹成立CSB吧
(職安與消防的事故調查報告不夠深入，慘痛的事故教訓沒有留下任何寶貴的經驗可供參考與不要重蹈覆轍)
另外多頭馬車、各司其職的國家防災規劃，只是不斷打補釘，大概難以整合、也無法整合吧？！
(欠缺的不是裝備器材、經費或人力編制；而是組織運作的觀念與配套的job rotate等機制；只是遇上選舉與改朝換代，大概人亡政息與走兩步退一步是必然吧)
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該如何防以下這種災呢？
New York
Times對於印尼獅航事故的分析報導(A typical case of drift to failure)
算是個很典型的案例吧！(台鐵或工廠重大事故背後的脈絡或許相去不遠吧？)
- 飛機沒有妥善完成維修就起飛，導致飛行員在相關硬體設備從缺或失效的情況下執勤
- (受到更高層壓力的)調度人員不理會修繕未到位與飛行組員負荷，以維持航班排程
- 物盡其用”合理化與效益最大化”的排程，讓飛行組員過勞值班(導致必須靠藥物提神)
- 公司只花最少的錢購置新機、維護設備與訓練人員
以上幾點被包裝與統稱為惡劣與不良的「安全文化」
而醞釀以上惡劣安全文化的脈絡是：
- 航空業投資巨額，向銀行借貸有還款壓力；市場上也有其他廉價航空的競爭壓力(沒有最省、只有更省)
- 能夠出來搞航空運輸業的，通常政商關係良好(以這個案例而言，印尼交通部甚至要求澳洲就獅航公司空難後臨時禁止乘坐該公司航班作出解釋)
- 政商關係良好的經營者通常不具備航空運輸專業(出事透過關係打壓消息，也有本事搞定主管機關的規範與稽查，更搞不懂/聽不進為什底下一些打工仔一直靠腰喊狼來了)
- 而就飛機的採購而言，反正檯面上牽線的政治人物都說互惠，機具上的安全配備有沒有/對不對/好不好，不是大家關注重點(=被偷工減料以反映合理利潤…原廠表示：一分錢一分貨)
- 相關飛航與關於機師勞動權益的法規也不合理(基層人員只能逆來順受)
結論：
- 飛航一定有風險，(在以上脈絡情境下)發生事故不是意外，the only uncertainty is when
- 事故調查進入司法判決只(能)追究探討人為疏失與設備元件故障(而無法討論更深層的結構性因素)
- 因為無法根治更深層的結構性因素，所以事故才會一而再再而三的發生(工安人員也才有飯吃)
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官方防災策略、手法與工具
上(自己定規矩與掌握稽查)
1.制定與修訂法規
搭配提報行政院做為各主管機關績效與採購之依據
2.跨部會分工協調
相互通報、聯合稽查、分別針對所屬機構/國營事業加強宣導
3.加強稽查
針對高風險行業、常見事災類型進行督導與檢查
中(給錢)
4.防災夥伴體系(借力使力)
大廠大小廠(中衛供應鏈體系)、區域別(工業區/加工出口區/科學園區)、行業別(石化業/電子業/PCB/營造業)、管理制度別(TOSHMS)
5.防災輔導(產學合作)
中小企業(蒲公英)、技術輔導(防火防爆/化學品/健康管理/危險機械設備)
委託研究計畫/招募輔導訪視志工
下（灑錢）
6.教育訓練(主題式)
防災教育訓練館/研討會/在職訓練/ /各種e化教材動畫短片
7.宣導廣告(亂槍散彈式)
技術教材、手冊、宣導海報，論壇/表揚與宣誓活動(OO週XX月)，設立獎項與觀摩
結論與建議：
推動防災需要
- PDSA=>不斷滾動與檢討效益，乃至於調整施政重點與重心(每項業務與工作都要花錢，然而每項都給錢=每項的資源都不足，最後都成為半調子與裝模作樣)
- 水平協調與上下整合=>這是政府頭多頭馬車的罩門，主導機構與主事者還是需要多費心(要動用行政院專門委員出來協調？！)
- 防災是自己的accountability：搞越多立意良善543感覺上是政府為事業單位著想，然而傳遞的錯誤訊息是=>這是政府的責任、事業單位只要專注經營=>法律要有嚇阻性(台灣法律的困境：太微觀與枝微末節，大家逐字逐句爭辯法條，忽略了法規背後的精神與權利責任義務)
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