2025年10月25日 星期六

安全思想家- Sidney Dekker

Sidney Dekker是David Woods的學生,Erik Hollnagel 的老婆幫Dekker顧過小孩

Dekker跟提倡HOP的Todd Conklin兩人又是志同道合的麻吉

Dekker提倡的Safety Differently 與 Todd Conklin 提倡HOP 都可以算是Erik Hollnagel提出的Safety II觀念的實戰化與通俗應用


https://en.wikipedia.org/wiki/Sidney_Dekker

https://sidneydekker.com/ 

1969年出生荷蘭阿姆斯特丹附近,父親是政府官員,母親是荷蘭歸正教會的首批女牧師之一,他是家中的老二 

1991荷蘭奈梅亨大學工業與組織心理學碩士

1992荷蘭萊頓大學實驗心理學碩士

1996美國俄亥俄州立大學認知系統工程博士 師事David Woods的學生

1996-2004其間任職於Centre for Human Factor in Aviation, Linkoping Institute of Technology(林雪平技術學院) 

2004 瑞典林雪平大學正教授

2006 Lund University, School of Aviation

2008波音737 Sterling(後來的Cimber)航空公司副機長 (他演講戲稱是因為買不起機票所以去學開飛機,但個人認為他是因為研究與調查飛行事故+Just Culture的理念,覺得自己也需要學習飛行以設身處地、以飛行員的視角來看待事故可能因素)

2012 澳洲布里斯本格里菲斯大學人文、語言和社會科學學院的教授,創立安全科學創新實驗室

2019 澳洲布里斯本法律學院認證調解員

2023 澳洲NTS牧師(經國家培育訓練的諮商牧師)


於 2012 年提出的「安全差異化」 (Safety Differently) 理念代表了傳統安全管理的根本性轉變。該理念認為,安全並非指負面事件的不存在,而是指人員、團隊和流程中存在的積極能力,這些能力能夠使事情順利進行。它挑戰了傳統的安全思維:人不是需要控制的問題,而是需要利用的資源。組織可以做的不是阻止事情出錯,而是為員工的成功做好準備。

2014 年提出了「恢復性公正文化」 (Restorative Just Culture) 理念,並在英國利物浦的默西護理 NHS 基金會信託 (Mersey Care NHS Foundation Trust) 首次大規模實施。此方法將恢復性司法原則融入組織對事件和不良事件的回應中,識別事件的影響並滿足其產生的需求,並建立前瞻性的問責制,規定糾正錯誤、修復信任和重建關係的義務。


他的演講風趣、超具魅力

https://www.youtube.com/watch?v=DsOIgv_GxDk 

https://www.youtube.com/watch?v=9fwJ9xgvu3A

2025年10月18日 星期六

安全思想家- Nancy Leveson

Nancy Leveson

https://en.wikipedia.org/wiki/Nancy_Leveson 

加州大學洛杉磯分校獲得電腦科學、數學和管理學位,於1980年獲得博士學位

麻省理工學院航空航太學教授

美國國家工程院(NAE)院士


相關網址

http://sunnyday.mit.edu/

http://psas.scripts.mit.edu/home/ 


2025年10月17日 星期五

從馬太鞍看脆弱與韌性

花蓮光復馬太鞍堰塞湖溢流的unknown unknown事故,剛好映襯對照出脆弱與韌性:

事前(的unknown)預測、準備與第一時間的坐以待斃可謂是脆弱,脆弱的源頭與原因:

  1. 事故災害的不確定性(沒有料到溢流造成潰堤般的土石流,料敵從嚴某種程度是過度反應)
  2. 各利害關係人(學者專家、中央/地方主管機關、地方社區與民眾)的認知與理解天差地別,風險溝通與資訊理解存在極大落差
  3. 突如其來的事故,凸顯了種種的不到位與資源不足(反應最迅速的反而是中央與地方的相互卸責與水沒退政治口水接著)、計畫比不上變化(官員還在講法規官話與權責歸屬)



事後(的unknown)的鏟子超人是另一隻黑天鵝,凸顯出韌性(民眾的自發自主與任性):

  1. 中央接手接管指揮+國軍介入、提供QR code幫助救災志工投保/台鐵疏運(鏟子超人不計較錢,要的是有所幫助與貢獻的意義)
  2. 鏟子超人大軍的蝴蝶效應:有提供餐飲的、接送小蜜蜂、各種後勤保障的、甚至收驚的(會挖到大體,收驚可分東西方)...分工提高效率(每個人都思考自己能做什麼+作什麼最有幫助)
  3. 不缺人手與資源,反而缺的是如何讓這些人手與資源用在刀口上:

    • 一開始的救災與災民需求調查
    •  志工專查調查與派工分配協調
    • 滾動式的供需+資源調配

https://www.youtube.com/watch?v=-5hllg4RurQ 


韌性的能耐是在一次次事故意外經驗中提升


2025年10月11日 星期六

安全思想家- Erik Hollnagel

Erik Hollnagel

https://erikhollnagel.com/cv/

哥本哈根大學心理學碩士

奧胡斯大學(丹麥)心理學博士學位

 

Erik HollnagelDavid Woods都是心理學博士,兩人在40+年前合作認知系統工程 (CSE)結識,合寫很多文章,是Resilience Engineering的開山宗師

 

經歷

瑞典林雪平大學 (LIU) 電腦與資訊科學系 (IDA) 名譽教授。(2021-)

延雪平大學(瑞典)病人安全高級教授(2017-2021

中央昆士蘭大學(澳洲)兼任教授(2016-2019)。

南丹麥大學教授(2011 - 2017 年)。

南丹麥地區品質改善中心首席顧問(2011-2017 年)。

法國 MINES ParisTech(原巴黎高等礦業學院)教授兼工業安全主席(2006-2011 年)。

挪威特隆赫姆挪威科技大學(NTNU)工業經濟與技術管理系(IØT)客座教授(II 級教授)。

瑞典林雪平大學電腦與資訊科學係人機互動教授(1999-2006/2008

瑞典林雪平大學機械工程系客座教授(1997-1999

挪威哈爾登 OECD 哈爾登反應器計畫首席顧問 (1995-1999)

英國蘭開夏郡道爾頓 Human Reliability Associates Ltd. 技術總監 (1993-1995)

丹麥哥本哈根電腦資源國際公司資深研究員、部門經理,後任首席科學家 (1985-1993)

丹麥哥本哈根大學心理學實驗室副教授(1985-1986

挪威哈爾登,經合組織哈爾登反應器計畫人機互動研究部負責人(1982-1985

丹麥羅斯基勒里索國家實驗室電子系研究員(1978-1982

丹麥奧胡斯大學心理學研究所副教授(1971-1978

電腦程式設計師。 I/S Datacentralen 1959 年,丹麥哥本哈根。 (1962-1968)

 

Hollnagel的研究與提出的觀念

https://erikhollnagel.com/ideas/

2025年10月4日 星期六

安全思想家- David D. Woods

David Woods

https://en.wikipedia.org/wiki/David_Woods_(safety_researcher)

1974年卡尼修斯學院獲得心理學學士學位。

1977年,普渡大學獲得認知心理學碩士學位。

1979年,普渡大學獲得認知心理學博士學位,研究方向為人類感知與注意力。

1979 年至 1988 年,在西屋研究與發展中心擔任資深工程師,致力於改善發電廠控制室設備介面。

1979年三哩島事故發生後,Woods Erik Hollnagel 提出了一種新的方法來思考監督控制領域的人機互動 (HCI),即認知系統工程 (CSE),該方法側重於人、技術產品和工作之間的互動。在這種方法中,一組互動的人類和軟體代理被視為一個聯合認知系統,其中整個系統本身被視為執行認知任務。提出用視覺動量來衡量一個人在執行任務的過程中導航到新螢幕並整合所見資訊的難易程度,在這樣的使用者介面中很容易迷失方向。有效的操作介面應該能夠幫助使用者確定下一步該看什麼,並且可以透過利用人類感知系統(例如模式識別)來改進虛擬資訊空間的導航,而人類感知系統已經針對此功能進行了優化。

 

1988 年起,他在俄亥俄州立大學整合系統系任教,目前是該校的名譽教授。

https://ise.osu.edu/people/woods.2