David Woods
https://en.wikipedia.org/wiki/David_Woods_(safety_researcher)
1974年卡尼修斯學院獲得心理學學士學位。
1977年，普渡大學獲得認知心理學碩士學位。
1979年，普渡大學獲得認知心理學博士學位，研究方向為人類感知與注意力。
1979 年至 1988 年，在西屋研究與發展中心擔任資深工程師，致力於改善發電廠控制室設備介面。
1979年三哩島事故發生後，Woods 和 Erik Hollnagel 提出了一種新的方法來思考監督控制領域的人機互動 (HCI)，即認知系統工程 (CSE)，該方法側重於人、技術產品和工作之間的互動。在這種方法中，一組互動的人類和軟體代理被視為一個聯合認知系統，其中整個系統本身被視為執行認知任務。提出用視覺動量來衡量一個人在執行任務的過程中導航到新螢幕並整合所見資訊的難易程度，在這樣的使用者介面中很容易迷失方向。有效的操作介面應該能夠幫助使用者確定下一步該看什麼，並且可以透過利用人類感知系統（例如模式識別）來改進虛擬資訊空間的導航，而人類感知系統已經針對此功能進行了優化。
自 1988 年起，他在俄亥俄州立大學整合系統系任教，目前是該校的名譽教授。
https://ise.osu.edu/people/woods.2
提出 Theory of
graceful extensibility(優雅的伸展) is a theory proposed by Woods to explain how some systems are able to
continually adapt over time to face new challenges (sustained adaptability)
where other systems fail to do so. 用來解釋為什麼某些系統能夠隨著時間的推移不斷適應以應對新的挑戰（持續適應性），而其他系統卻做不到這一點
This theory asserts that all complex adaptive
systems can be model as the composition of individual units that have some
ability to adapt their behavior and communicate with other units. 所有複雜自適應系統都可以建模為由具有一定能力調整自身行為並與其他單元溝通的單一單元組成， It is expressed as ten statements that Woods calls 'proto-theorems'，建模的10項基礎前提如下
2. Units will inevitably encounter events that they have difficulty dealing with.(各體組成的單元不可避免會遇到難以應付的狀況)
3. Because units have limits, they need to identify when they are near the limit, and need a mechanism to increase their limit when this happens.(單元也有極限，需要辨識何時接近限制(有自知之明)，而且在發生這種情況時，需要一種機制來超越他們的限制)
4. Individual units will never have a high enough limit to handle everything, so units have to work together.(單一單元永遠不會有足夠高的限制來處理所有事情，因此單位間必須通力合作。)
5. A nearby unit can affect the saturation limit of another unit. (鄰近單元可以影響另一個單元的飽和限制。)
6. When the pressure that is applied to a unit changes, the trade-off space changes for that unit.(當施加於某個單元的壓力發生變化時，該單位的權衡取捨也會改變。)
7. nits perform differently as they approach saturation. (當單元接近飽和時，其表現會有所不同。)
8. Units only have a local perspective.(單元就是見樹不見林)
9. The local perspective of any one unit is necessarily limited. (見樹不見林的單元一定有所侷限與限制)
10.Each unit has to continually do work to adjust its model of the adaptive capacity of itself and others to match the actual adaptive capacity. (每個單位都必須配合組織外在環境變化不斷調整自身和其他單位的適應力模式)
一個本來能夠自我良好調適系統，為何會崩潰?
Woods's research found three recurring patterns in
the failure modes of complex adaptive systems:
1.
Decompensation失代償 https://en.wikipedia.org/wiki/Decompensation
原因是(無所不在的)壓力、疲勞、疾病或老化
2.
Working at cross-purposes 不同的目標相互衝突
3.
Getting stuck in outdated behaviors 卡在舊有的觀念與過時的行為
適應性系統（Adaptive Systems）在失效時會呈現出一些基本模式。理解這些模式是組織預見並避免潛在失效的重要基礎。
資料中將適應性系統失效的基本模式歸納為三種：
1.
Decompensation (去補償化)：這個模式發生在系統耗盡其適應能力以應對不斷增強和級聯（cascading）的干擾或挑戰時。系統崩潰是因為挑戰成長和級聯的速度快於系統決定並有效部署應對措施的速度。這個模式通常分兩個階段演變：第一階段，系統的某一部分或自動化環節嘗試補償不斷增強的干擾；這種初步的成功補償部分掩蓋了潛在干擾的存在和發展。第二階段，由於應對機制無法無限期地補償干擾，其能力耗盡後，受控參數會突然崩潰。偵測去補償化的關鍵資訊不是異常症狀本身，而是系統為了維持控制所付出的努力程度及其趨勢。當基礎控制系統為維持控制而付出越來越大的努力，且其控制能力接近極限時，這是一個關鍵的信號。適應性系統飽和風險（risk of saturation），即其適應能力範圍即將耗盡的風險，是理解這個模式的核心概念。系統在干擾後恢復時間的增加（臨界慢化）也是即將崩潰或達到臨界點的指標。未能及早識別出系統正接近其能力的邊界，會導致應對過慢而陷入崩潰。
2.
Working at cross-purposes (各行其是)：這個模式發生在網絡中不同單元（個人、團隊、組織層級等）的行為在局部上是適應性的（符合其自身角色或目標），但全局上卻是失當的或互相衝突的。當相互依存的單元追求其自身目標時，它們可能會對其他單元產生壓力，改變了這些單元在多維度權衡空間中定義和尋找良好操作點的方式。這種情況會導致一個單元管理其「操縱能力」（Capacity for Maneuver, CfM）的方式，反而限制了附近單元的 CfM。這種模式可以水平地發生（同一層級的不同單元之間）或垂直地發生（不同層級之間）。這個模式的識別高度依賴於視角對比；從一個局部視角看是適當的行為，從更廣泛的全局視角看可能就是失當的。例如，城市消防中的團隊在不知其他團隊困難的情況下各司其職，導致行為相互阻礙，或醫院急診室（ER）和加護病房（ICU）各自追求本地目標，導致病人長時間滯留急診室，這都體現了這種模式。
3.
Getting stuck in outdated behaviours (陷入過時行為)：這個模式與學習失效有關。系統（個體、團隊或組織）過度依賴過去成功的策略或行為，即使新的資訊顯示環境正在變化，舊方法不再有效，這些行為仍然持續。這是未能根據新證據修正當前評估的表現。組織可能會陷入對事故原因的狹隘解釋，或忽略甚至折扣矛盾的證據。這種情況下，系統對不斷變化的需求反應遲鈍，學習和採納新應對措施的速度很慢。在環境變化時，系統的模型可能會過時，需要修訂。例如，城市消防中，消防隊可能繼續執行基於供水充足假設的標準程序，即使實際情況（無水）已經改變，這就是未能根據變化調整計劃。
他出版的書籍
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A Tale of Two Stories: Contrasting Views of
Patient Safety (1988)
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Joint Cognitive Systems: Foundations of Cognitive
Systems Engineering (2005)
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Joint Cognitive Systems: Patterns in Cognitive
Systems Engineering (2006)
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Resilience Engineering: Concepts and Precepts
(2006)
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Behind Human Error (2012)
學術發表
https://www.researchgate.net/profile/David-Woods-19
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韌性工程
Woods在2000年左右，提出了Resilience這個詞的想法與觀念(取代了HRO) ，組織提升韌性的能耐主要體現在以下幾個方面：
1.
增強系統的適應能力（Adaptive
Capacity）：適應能力是指系統在未來面對事件、機會或干擾變化時，調整活動模式的潛力。這種能力必須在變化和干擾發生之前就存在。
l 適應能力不是指系統不斷改變計畫，而是指系統有能力判斷在當前或即將面臨的需求、變化和情境下，是繼續遵循計畫還是需要調整。
l 韌性的標誌是系統在應對挑戰時展現出的「優雅的可擴展性」（Graceful Extensibility）。這是指系統在意外挑戰邊界時，能夠擴展其能力進行適應的能力。
2.
提升預測能力（Ability to
Anticipate）：這是韌性系統的關鍵特徵之一。預測能力涉及預判跡象，識別適應能力何時變得不足以應對未來可能遇到的需求或障礙。這包括識別適應能力正在下降的跡象 和緩衝或儲備資源即將耗盡的威脅。預測能力就使組織能夠預見並避免或識別並逃脫基本的失效模式（如去補償化、各行其是、陷入過時行為）；預測能力的一個重要方面是知道何時在目標權衡中轉移優先順序。特別是在面對生產壓力與安全目標衝突時，韌性系統能夠在必要時犧牲眼前的生產目標，優先考慮長期的安全目標。組織需要願意投入資源評估模糊的信號，而不是僅等待確定性的事故發生。
3.
有效管理機動能力（Capacity
for Maneuver, CfM）的風險：機動能力是指系統為應對即將到來的需求而剩餘的能力。所有適應性單元都有有限的機動能力，並面臨能力飽和的風險。提升韌性需要監測和調節這種飽和風險。這通常需要增加機動能力，而「優雅的可擴展性」正是在飽和風險增加時，部署或生成額外機動能力的能力。監測系統為維持控制所付出的努力程度及其趨勢，是識別系統接近能力邊界的重要信號。基礎控制系統為維持控制付出越來越大努力的趨勢是關鍵信息，而不是異常症狀本身。
4.
促進協作與同步（Synchronization）：沒有任何單一單元能獨自擁有足夠的適應能力來管理飽和風險。需要跨多個相互依存的單元網絡進行協調和同步。這有助於應對跨越不同組織邊界的相互依賴流程風險。需要倡議（Initiative）和互惠（Reciprocity）。倡議是指單元在計畫不適用時，有能力在未明確授權的情況下調整活動。互惠是指網絡中的單元願意在其他單元面臨飽和風險時提供協助，即使這需要自身做出犧牲。
5.
進行主動學習（Proactive
Learning）：學習能力的失效可能導致系統陷入過時行為。主動學習包括理解「設想的工作」（Work-as-Imagined, WAI）與「實際的工作」（Work-as-Done,
WAD）之間的差距。系統的運作總伴隨著為應對突發狀況和環境而進行的調整。
6.
透過觀察和分析系統過去如何應對干擾和變化，可以獲取數據評估系統未來適應行動的潛力。從日常運作中識別「脆弱性模式」（Brittleness Patterns），而不是僅從事故中學習。韌性組織願意追蹤看似微弱的警告信號。重要的學習來源不僅僅是失敗，也包括那些成功應對意外和變化的情況。分析這些成功案例，了解系統如何調用適應能力、如何協調、如何預見瓶頸。
個人感想- 看韌性的門道
1.韌性其實是生物與生俱來的，不是無中生有，也不是需要經過訓練才會有的東東
2.韌性與調適(適應)是同義反詞(如同安全與風險危害也是同義反詞)，很難直接正面闡述何謂好的韌性，但是可以透過描述”沒有韌性與適應性”來讓人理解：
3.提升韌性的兩個方向
一個透過鍛鍊，不斷提升個體或組織的能耐
https://www.darencademy.com/article/view/id/14415
另一個是知道自己能力的範圍+知道自己的極限(感知自己能力心力資源不足+喊停與求救)
Woods的研究與提出的觀念
1.認知系統工程 (CSE)
2. Theory of graceful extensibility 系統如何調適/適應環境複雜環境
3. Failure modes of complex adaptive systems 複雜自適應系統的失效模式
4. Resilience Engineering 韌性工程與提升韌性的概念
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