Sidney Dekker是David Woods的學生，Erik Hollnagel 的老婆幫Dekker顧過小孩
Dekker跟提倡HOP的Todd Conklin兩人又是志同道合的麻吉
Dekker提倡的Safety Differently 與 Todd Conklin 提倡HOP 都可以算是Erik Hollnagel提出的Safety II觀念的實戰化與通俗應用
https://en.wikipedia.org/wiki/Sidney_Dekker
1969年出生荷蘭阿姆斯特丹附近，父親是政府官員，母親是荷蘭歸正教會的首批女牧師之一，他是家中的老二
1991荷蘭奈梅亨大學工業與組織心理學碩士
1992荷蘭萊頓大學實驗心理學碩士
1996美國俄亥俄州立大學認知系統工程博士 師事David Woods的學生
1996-2004其間任職於Centre for Human Factor in Aviation, Linkoping Institute of Technology(林雪平技術學院)
2004 瑞典林雪平大學正教授
2006 Lund University, School of Aviation
2008波音737 Sterling（後來的Cimber）航空公司副機長 (他演講戲稱是因為買不起機票所以去學開飛機，但個人認為他是因為研究與調查飛行事故+Just Culture的理念，覺得自己也需要學習飛行以設身處地、以飛行員的視角來看待事故可能因素)
2012 澳洲布里斯本格里菲斯大學人文、語言和社會科學學院的教授，創立安全科學創新實驗室
2019 澳洲布里斯本法律學院認證調解員
2023 澳洲NTS牧師(經國家培育訓練的諮商牧師)
於 2012 年提出的「安全差異化」 (Safety Differently) 理念代表了傳統安全管理的根本性轉變。該理念認為，安全並非指負面事件的不存在，而是指人員、團隊和流程中存在的積極能力，這些能力能夠使事情順利進行。它挑戰了傳統的安全思維：人不是需要控制的問題，而是需要利用的資源。組織可以做的不是阻止事情出錯，而是為員工的成功做好準備。
2014 年提出了「恢復性公正文化」 (Restorative Just Culture) 理念，並在英國利物浦的默西護理 NHS 基金會信託 (Mersey Care NHS Foundation Trust) 首次大規模實施。此方法將恢復性司法原則融入組織對事件和不良事件的回應中，識別事件的影響並滿足其產生的需求，並建立前瞻性的問責制，規定糾正錯誤、修復信任和重建關係的義務。
他的演講風趣、超具魅力
https://www.youtube.com/watch?v=DsOIgv_GxDk
https://www.youtube.com/watch?v=9fwJ9xgvu3A
在2016年的 The meaning of a disaster- Making sense of random events 這篇Dekker個人化且深刻的反思性散文中，透漏了他對研究「災難、錯誤、失敗和苦難」等領域的動機
他的未出生女兒因妻子遭遇車禍，緊急剖腹出生後15分鐘死亡(從文章的描述來看，約莫是1996年)
他和妻子都陷入了巨大的悲痛之中。妻子因緊急剖腹產導致腹部有血腫，身體還未恢復，精神上更是遭受重創，不斷地質疑：「她昨天還活著呢！我感覺到她在動！」。Dekker試圖安慰她，但自己的內心也同樣破碎。過世的女嬰由Dekker母親(是荷蘭教會的女牧師)辦理儀式，在最後的告別時，他看到女兒小小的臉龐、緊閉的雙眼，以及宛如睡著的平靜模樣，他的心因此而碎裂。之後他們選擇將女兒火化，將她的骨灰灑向風中，讓她永遠隨他們漂泊。
數天後，Dekker與一位資深教授(Erik Hollnagel? )在醫院咖啡廳對話，這位教授是一位堅定的無神論者，他直言不諱地表示：「這些事情毫無意義」。沒血沒淚的教授認為，災難是隨機事件（"random events"），它們的發生不帶有任何深層的意義或目的。他尖銳地批評了那些試圖為苦難找到意義，或是將其歸因於神意（如猶太-基督教傳統中將苦難視為懲罰）的人。教授認為，這是一種將痛苦歸咎於受害者自身「罪過」（"your own damn fault"）的荒謬行為。
儘管教授的論點理性而直接，Dekker在情感上卻難以接受。他感到憤怒、無助和虛無，因為如果一切都沒有意義，那麼連「預防災難」的努力也顯得毫無意義。他仍在內心掙扎，渴望找到哪怕一絲線索、一點答案。
十三年後，他的妻子成為一位婦產科專家，卻也面臨多次流產和艱難的懷孕經歷，最終因胎兒的神經管缺陷而被迫流產。Dekker本人也因為這場經歷，開始深入研究「災難、錯誤、失敗和苦難」等領域，並將其寫成書籍。他嘗試透過學術和寫作的方式，來理解和處理這份無意義的痛苦。儘管Dekker強調事件的隨機性與無意義，在文末仍指出，多年後，他們夫婦仍然努力在「災難與意義之間」搭建橋樑。他們嘗試從混沌中建立某種秩序，為強烈的混亂區域「著色」，並將其轉化為可理解的「口袋」。這暗示了人類即便面對隨機和無法解釋的痛苦，仍會努力賦予其某種形式的理解或秩序，作為一種應對生存困境的機制。
https://sidneydekker.com/papers
花了一整天用NotebookLM讀了一些他可以下載的文章
Human factors and folk models, Sidney Dekker/ Erik Hollnagel, 2004
摘錄
民間模型(folk model)是一種「常識模型」，它不一定不正確，但與清晰闡述的模型相比，它更注重描述而非解釋，因此很難被證明是錯誤的，例如利用一些術語和概念，試圖涵蓋和解釋人類行為的大部分，例如「決策」（decision-making）、「工作負荷」（workload）、「自滿」（complacency）和「情境感知」（situation awareness）等。
問題在於，在事故分析等情境中，這些「標籤」本身常被誤認為是更深層次的洞察或在直覺上是「有意義的」，讓每個人都覺得自己理解它們，並且默認其他人也以相同的方式理解這些概念，從而「心照不宣地」同意其潛在的「機制」。這種在產業或科學社群中輕易使用和交換這些標籤(用詞)的習慣，強化了這種做法，甚至可能導致「皇帝的新衣」症候群，讓人們不敢質疑這些標籤的真正意義(草包族科學)
以上民間(事故調查/因果分析)模型的特性(問題)：
- 透過取代來解釋（Explanation by substitution）：不是將一個大的概念分解成更可測量的具體細節，而是用一個標籤取代另一個標籤
- 無法證偽（Immunity against falsification）：例如，斷言「駕駛艙紀律嚴重受損是因為傲慢、自滿和過度自信」是無法反駁的，因為這些斷言含糊不清。同樣，將飛行員問「我們要去哪裡？」解釋為「情境感知喪失」也無法被證偽，因為這種從原始行為片段到假設心理機制的跳躍太大，無法複製。可證偽的模型通常也更具信息量，因為它們對現實提出了更強、更可證實的主張
- 過度概括（Overgeneralisation）：用日常經驗（如迷路、忘記、不專心等）的標籤與概念來推斷來理解複雜事件或事故的發生，使我們忽視了這些描述並非科學解釋。
Setting culture apart: Distinguishing culture from behavior and social structure in safety and injury research 2014
作者們認為，安全社群使用「安全文化」概念，可能是因為難以分析和處理更根深蒂固的權力、地位和層級問題
在社會科學中，文化只是社會生活眾多機制之一，也不被認為是任何直接的因果機制，沒有任何單一術語或機制，無論多麼抽象或誘人，可以充分解釋我們所處的社會秩序
如何更洽當的使用「文化」一詞
- 更清楚地區分「意識形態」（即社會建構的抽象意義系統、規範、信念和價值觀，這才是他們所指的文化）與具體行為、社會關係以及工作場所（如組織結構）和社會本身的其餘特性。
- 區分「文化」與「社會及組織結構」：將文化與組織結構和行為混淆，會阻礙對文化及其他因素（如層級關係、勞動分工、工作團隊組成、技術等）的獨立研究。例如，組織中設有專門的安全官員，這是一個組織勞動分工（結構性特徵）的體現，而非文化本身的直接體現。將所有社會互動和機制都歸結為「文化」，可能會輕易忽略層級和權力如何協同運作。
- 區分「文化」與「行為」：將文化定義為「我們做事的方式」不僅包含了行為，還將文化與行為直接聯繫起來。這與「我們理解事物應當如何完成的方式可以塑造行為」的說法截然不同。在社會學和人類學中，文化的本質上是一種意識形態，其與實際行為之間的關係不應被視為直接的因果關係。如果目標是改變行為，而行為背後的文化力量是調查的主題，那麼行為必須被理解為受文化影響但獨立於文化的事物
- 區分「文化」與「因果關係」：將文化與因果關係直接連結存在問題。文化是一種抽象概念，很難歸因於直接的因果效應。社會科學界對此問題存在分歧，但安全文獻中常常以一種工具主義和實用主義的方式將文化簡化為「解釋者」或「個人與社會之間的媒介」(安全文化包含安全管理作為與成員的安全認知，兩者是雞生蛋蛋生雞)
- 文化在群體間的差異與共享性：文化並非僅僅是個體態度之和，它更是社會制度的屬性。文化提供了理解和處理分歧的手段，而非僅僅是達成共識。安全研究者常將文化視為個體行為的決定因素，但文化也透過塑造個體存在、機構行為以及對「現實」和常識的理解來影響健康與安全。
看這些頭腦更清楚的如何批判草包族般的安全文化或安全氣候研究者(SEM操弄者)，真是過癮
Doctors Are More Dangerous Than Gun Owners: A Rejoinder to Error Counting 2007
摘錄：
Why Count Errors計數錯誤的表面理由：
- 提供意外死亡、受傷或其他不良事件的即時數字估計。
- 允許進行比較（例如，這家醫院與那家醫院，這家航空公司與那家航空公司）。
- 被認為能夠相對容易、快速、準確地了解系統內部的安全運作。
- 不良事件可以被視為深入探究環境威脅或不利條件的起點，以便防止再次發生
Why NOT Count Errors的理由
- 錯誤見人見智：「錯誤是否存在? 這取決於你問誰。」心理學家和航空交通管制員對錯誤的觀察和分類存在顯著差異，航空交通管制員傾向於根據外部工作條件（如介面、人員、時間資源）來分類錯誤，而心理學家則傾向於將錯誤歸因於心智（如工作記憶）或某種心理狀態（如注意力不集中）。而實際從事該工作的非行員會告訴以上兩者，他們都錯了。從外部看來的「錯誤」，對於執行者而言，實際上是為了應對問題或預見情況而採取的「刻意策略」，而非真正的錯誤。
- 錯誤的「原因」往往難以確定，導致分類困難。例如，Helmreich（2000）將錯誤歸因於生理和心理限制，但這會導致循環論證：「錯誤導致有缺陷的決策，還是有缺陷的決策導致錯誤？」。這在錯誤分類方法中很常見，但其支持者認為這不是問題。 此外，實際觀察到的「錯誤」可能很難被明確歸類。例如，飛行員在飛行電腦中輸入錯誤的高度，可以同時被認為是「程序錯誤」或「熟練度錯誤」。
- 天真的實在論（Naive Realism）：錯誤被視為一種「涂爾幹式事實」（Durkheimian fact），認為現實存在，真理可以被發現。然而，作者認為，關於錯誤，「客觀觀察」並非那麼簡單。社會現象（包括錯誤）並非獨立於個人思想而存在的客觀事實。
- 「數字」的力量與「邏輯」的弱點： 對於天真的實在論者來說，「錯誤存在」的論點不僅自然、必要，而且無懈可擊。相反，「錯誤不存在」的觀點則被視為不自然、荒謬。錯誤計數之所以「好」，正是因為它產生了數字。人們不會僅憑論證或邏輯而拒絕任何理論，他們需要一個替代品。
Dekker的看法與建議
- 對複雜系統如何成功以及有時如何失敗的研究表明，外部因果世界、人類關係的社會世界以及價值與意義的內部世界之間存在更為複雜的關係。安全操作與錯誤計數所尋求的結構描述（如「違規」、「熟練度錯誤」）幾乎沒有關係。安全並非存在於「外部」，獨立於人們的思想或文化，等待著單純透過觀察行為來衡量。 相反，人們日益認識到，對安全操作的研究應將安全視為一種「動態的、互動的、溝通的行為」，它是在人們執行工作、圍繞工作建構話語和理性，並從中積累經驗時創造出來的。安全的文化並非沒有錯誤或違規的文化，恰恰相反。從業者並非僅僅管理風險或避免錯誤，而是積極參與操作和組織條件，以主觀間性地建構他們對持續操作安全可能性的信念。
- 測安全監測本身（Meta-monitoring）：真正的問題不在於錯誤是否被計數為事實，而在哪些數據被納入統計與主事者腦中的風險模型。這些數據與風險(心智)模型之所以有趣，並非因為它們反應事實與問題，而是因為它們揭示了模型創建者或支持者的觀點。換句話說，醫生是否比槍枝擁有者更危險並不重要，重要的是相關社群將什麼視為其主要的風險來源，以及這反過來如何影響他們所應用的措施和應對措施。
The Core Body of Knowledge for Generalist OHS Professionals, 2012
透過四個核心問題討論探討工作場所安全管理
1. 人為錯誤是原因還是結果？
舊觀點：「壞蘋果理論」（The ‘Old’ View – ‘the bad apple theory’）
- 這種觀點認為，如果沒有少數不可靠的人（「壞蘋果」）的行為失常、無知或粗心，工作場所將是安全的.
- 工作場所事故被視為人為錯誤、違規和粗心的結果。
- 此觀點下的OHS專業人員和管理者會尋找「誰」該為錯誤負責，透過提醒、海報、規則和程序來應對工人的不可靠性。調查會找出個人的錯誤決策、不準確的評估或違反規則的行為，並對特定員工進行再培訓、降職、解僱或其他制裁。這種做法可能讓管理者自我感覺良好並安撫監管機構，但它只是治標不治本，無法真正理解和糾正事故的根本原因。這種策略會導致組織學習障礙。
新觀點（The ‘new view of human error’）
- 這種觀點認為，工作場所事件是人們在組織內部，面對效率與安全之間固有矛盾，並在時間和資源有限的壓力下，盡力而為的必然副產品。
- 人為錯誤或規則違規並非事故的「原因」，而是深層問題的「影響」或「徵兆」。它們並非隨機發生，而是與工具、任務、操作環境和組織約束等因素系統性地相關。因此，人為錯誤或規則違規不應是OHS調查的結論，而應是調查的起點。
- 此觀點下的OHS專業人員和管理者會尋找導致個人行為背後的系統性脆弱點，解決那些可能導致重複失敗模式的「錯誤產生條件」。他們認為安全從來不是組織的唯一目標，組織中總是存在多重目標（如排程、競爭、客戶服務、公眾形象）的相互作用壓力，且安全與其他目標之間常需在不確定性和模糊性中進行權衡。系統本身並非基本安全，是其中的人透過整合各種技術、在壓力下適應以及在不確定性中行動來創造安全。
- 新觀點將失敗的責任從個人轉向更廣泛的組織環境，認為安全是在其中持續被創造和妥協的
2. 遵守規則是足夠還是有限的方法？
常見觀點（Common Notion – Sufficient）
- 普遍認為不遵守規則會導致不安全情況，規則代表了執行工作的最佳和最安全方式。
- 遵守規則被視為一種簡單的「如果-那麼」式的心理活動，安全來自於人們遵守規則。
- 事故發生後，引入新程序或加強遵守似乎是一種合理的應對，但這往往是管理者或檢查員不知道該怎麼辦，且有助於規避未來責任。然而，增加程序或要求更仔細遵守不一定能預防下次事故或提高安全性。
對立觀點（Opposing View – Limited）
- 規則和程序是行動的「資源」，但它們無法完全指定其適用情境，也無法自行保證安全。
- 成功應用程序需要技能和實質性的認知活動。安全不是機械地遵守規則，而是人們對情境特徵的洞察力以及熟練地利用各種資源（包括書面指南）來達成目標的能力。
- 組織必須監測並理解程序與實際操作之間存在的「差距」，並發展提升人們判斷如何及何時（以及何時不）適應局部情況的技能的方法。
- 遵守型安全方法假設工作本質上是簡單的、完全可知的、不會改變、沒有意外或模糊性，且只有一種最佳方法，環境是封閉的。但很少有工作符合這些標準。
- 系統需要不斷接收關於如何最佳執行工作的反饋，才能適應不斷變化的情況，這樣長期來看會更安全。OHS專業人員若能敏銳地接收此類反饋，將比僅僅監測人們是否遵守現有規則和程序學到更多。關鍵在於組織是否有良好的系統來監測實際工作方式與預期工作方式之間的差距，並理解其原因，而不是盲目地彌合這個差距。
3. 安全最好被概念化為負面的缺失還是某些能力的具備？
負面缺失觀點（Absence of Negatives）
- 由於保險、OHS法規和規定，OHS專業人員傾向於關注那些容易測量、計算和列表的「負面」事物，如工作場所事故或停工傷害。人們期望減少這些負面事件有利於安全。
- 然而，可計數的事物不一定就應該計數，或與安全有任何關係。例如，深水地平線石油鑽井平台在美國歷史上最大石油洩漏事件前夕，曾慶祝七年沒有停工傷害，但同時忽略了關鍵的深層鑽井測試。過度關注易於測量的表面特徵可能分散資源和注意力，使其無法處理具有潛在破壞力的深層問題，導致組織「幻想文件」的產生。
- 韌性工程學派的興起，源於對將負面事件（違規、事故）作為干預目標的有效性產生疑慮。它質疑將安全定義為某些事物的「缺失」，以及透過計數和消除違規來實現安全的方法。
- 韌性工程基於這樣一個觀點：人們在所有組織層面，透過實踐來維繫本身就不完美且充滿矛盾的組織，並創造安全。它認為安全並非是「缺失」某些東西，而是「存在」某些東西。
- 即使在時間壓力、多重目標和資源限制下，事物之所以能順利進行，並非因為僵化地遵守安全規則和程序，而是因為「適應能力」（adaptive capacity），即人與組織識別、吸收和適應變化與干擾的能力。
- 韌性組織的特點包括：不把過去的成功視為未來安全的保證、即使在一切看起來安全時仍持續討論風險、開放接受對問題的不同和新穎視角、傾聽少數意見、保持好奇和開放心態，以及擁有資源、信譽和權力在必要時投資安全。
- 韌性工程的目標不是減少負面事件，而是識別和增強人與組織在壓力下有效且安全地適應的正面能力，從而增加組織在不失敗的情況下應對變化、衝突和干擾的能力。
4. 安全最好在組件層面還是系統層面處理？
傳統觀點（Orthodox View – Component Level）
- 傳統OHS觀念認為安全存在於個別「組件」（包括個人）層面，並在該層面發生故障。
- 透過行為管理和組件性能控制，可以形成組織或系統層面安全的印象。工程師也傾向於以類似方式思考：安全的系統可以透過使用不易損壞的組件，並加入額外或冗餘組件以防萬一來構建。
- 此觀點假設：一個或多個組織組件（包括個人）的故障能有效預測工作場所事故，因為組件行為與系統行為之間的關係被認為是沒有問題的。人們透過更多努力，可以更可靠地預見和預防不良後果。
對立觀點（Contradiction – System Level）
- 深水地平線等事故證明傳統觀點的不足。監測個別組件的行為並不能預測系統層面的工作場所故障。
- 安全是一種「湧現」（emergent）的特性，無法在構成系統的組件層面清晰地看到。組織中複雜性的增長已經超越了我們對複雜系統運作和故障方式的理解。在競爭激烈的社會中，連接點激增，互動和相互依賴性倍增，這使得成功和失敗的可能性都隨之升級。
- 工作場所事故很少突如其來。通常會有一個「潛伏期」（incubation period），在這段時間內，關於風險的實踐和假設會緩慢、逐漸地改變。這種「漸進式失敗」（drift into failure）可能是由於先前被視為異常的行為逐漸常態化、長時間借用安全裕度、技術相關的模糊性和不確定性以及應對競爭壓力的影響所導致。深水地平線就是一個組織「漸進式失敗」的例子。在有限資源和多重衝突目標的動態複雜環境中追求成功的過程中，一系列微小的日常決策最終導致了大規模的崩潰。
- 將安全概念限制在尋找「損壞的部件」、可修復的組件或不遵守規則或程序的人，會導致對安全問題的線性且組件化的看法。
- 雖然「漸進式失敗」的軌跡事後易於察覺，但在日常操作中卻很難辨識。個人和組織實踐不斷適應新的現實，並容納關於如何做得更好的新見解。這種適應能力創造了韌性，並有助於組織的健康和生存。然而，緩慢、穩定的適應可能導致成功，也可能導致失敗。
- 應對這個難題的方法是理解意見、方法和技術多樣性的價值。例如，只聽取單一利益相關者的意見、只堅持一種安全方法或只追求狹隘目標（如監管合規性）可能導致脆弱性。組織、操作、管理和監管對風險的反應可能會過時和失去相關性。
Safety Leadership: The Role of the Executive in Leading a Safety Culture 2014
1. 安全領導力與安全管理的區別
- 安全管理 (Safety Management)：通常是關於限制和控制，告訴人們什麼「不」該做、什麼時候「不」該做。它的前提是領導者精確地知道「不安全」是什麼意思。然而，這種做法往往會讓員工難以工作，甚至妨礙他們完成本職工作。
- 安全領導力 (Safety Leadership)：則完全不同。它強調賦權（empowering）、培育（nurturing）和增強（enhancing）他人。好的安全領導力並非要求領導者無所不知並直接指導他人如何安全工作，而是認識到員工的工作是為了應對組織固有的危害、複雜性、資訊鴻溝、權衡和困境而演變出來的。
2.安全領導力的核心原則
- 賦能與創造可能性：安全領導力在於為員工創造「能夠安全工作」的條件，而不是僅僅設置限制來阻止他們做不安全的事情。領導力不應是關於限制員工或讓他們做更少的事情，而應該是激勵他人夢想更多、學習更多、做更多、成為更多。
- 尊重專業知識 (Deference to Expertise)：一個安全的組織，其領導者會尊重專業知識，特別是那些最了解日常工作中複雜細節的現場員工。這意味著領導者需要讓那些擅長識別組織運營過程中風險和異常的員工參與進來。「高可靠性組織」（High-Reliability Organizations, HROs）因其對操作的敏感性及對專業知識的尊重而備受讚譽。它們將決策權下放，形成一種「決策向專業知識遷移」的模式。2005年德州城煉油廠爆炸案前，BP 裁減了數千個美國職位並將煉油技術工作外包，導致許多經驗豐富的工程師離職。美國國家航空暨太空總署（NASA）在挑戰者號和哥倫比亞號太空梭事故中，被指責因官僚問責制取代了對技術專業知識的尊重，以及管理層未能聽取工程師的擔憂和不同意見，最終導致「盲點」並未能預見危險。哥倫比亞號事故後，NASA 被要求「恢復對技術專家的尊重，賦予工程師獲取所需資源的權力，並允許安全問題自由提出」。
- 謙遜 (Humility)：安全領導力最重要的特質或許是謙遜。這意味著承認你無法完全了解組織中員工如何創造安全和應對風險。但領導者必須表達關心、願意學習和理解。研究表明，領導者對員工工作表現出興趣與員工的安全績效之間存在正向關聯。對安全文化的理解：文化是組織中所有員工互動的結果，他們每天都在共同創造文化。領導者可以影響文化，但很難完全控制它。一個強大的安全文化，是領導者願意聽取壞消息，不否認醜陋或不便的真相，也不「射殺信使」的文化。
The bureaucratization of safety, Safety Science, 2014
安全官僚化」(bureaucratization of safety)= 行政管理層級、專業化與勞動分工、以及標準化的規則，作為安全管理的手段與希望達成安全的目標
1.安全官僚化的原因
- 法規：安全法規的增加是安全官僚化最明顯的原因，這種趨勢自1970年代以來加速，並體現了「專制高級現代主義」（authoritarian high modernism）的治理形式。這種形式強調權威由專家掌握，工人必須遵守規則，沒有正式的空間給予工藝、地方專業知識或即興發揮。此外，「責任化」趨勢使得組織需要自行追蹤、分析和整理數據，以滿足監管要求，這通常需要內部安全官僚機構。
- 責任、賠償與「責任化」：自1970年代以來，對事故和事件的責任追究（財務、民事、刑事甚至道德）發生了變化，人們更傾向於追究企業實體的責任。勞工賠償法規的變化和勞動人口老齡化，也促使組織證明其已採取所有合理可行的措施來保護員工，有時這也導致了傷害數據的壓制。同時，工人被賦予更多自我安全責任的「責任化」趨勢也顯現出來。
- 契約外包：將工作（包括安全敏感或安全關鍵的工作）外包已成為數十年來普遍的趨勢。契約關係要求透過監督和額外的行政結構實現官僚式問責，例如透過傷害頻率率來比較和獎勵承包商。當一個技術實力強大的組織開始外包其核心工作時，層級報告關係和量化衡量指標可能會逐漸取代直接協調和專家判斷。
- 技術能力：過去幾十年來，工作場所的全景式監控和行為監測技術能力顯著擴展，如駕駛艙語音記錄器、醫院手術室錄影機等。這些技術都需要官僚式問責和相關基礎設施來支持，它反映了傅柯（Foucault）所稱的「治理術」（governmentality），即一種複雜的權力形式，將個人行為與行政實踐連結起來，並將安全責任從國家延伸到組織，再從組織延伸到個人，期望個人自我負責和自我約束。對「零願景」（zero vision）的承諾也推動了對事件和傷害數據的監測和量化，這反過來也需要並產生了捕捉、報告、歸檔、儲存和分析這些數據的官僚流程。
2. 安全官僚化的好處
儘管官僚化常被批評為「官僚作風」或「過度繁文縟節」的代名詞，但文章指出，安全官僚化確實帶來了一些好處，包括：
- 減少傷害：有效降低了傷害事件。
- 標準化：促進了工作流程和安全實踐的標準化。
- 透明度與控制：提高了安全操作的透明度，增強了對風險的控制。
- 可預測性與減少偏袒：引入了理性、秩序和效率，並消除了偏袒
3. 安全官僚化的負面影響：
安全措施的邊際效益遞減：
- 過多的程序和規則並未持續提升安全水平。例如，航空業新的指導材料和規則不斷增加，但整體航空安全多年來卻停滯不前。
- 在建築業，與官僚化相關的干預措施（如安全計劃、記錄保存、應急響應規劃）被認為效益最低，甚至耗費組織資源而無益。
- 這些計劃和政策往往難以捕捉情境的細微變化，並可能壓制員工的創新和變通能力，導致政策與實際操作之間存在鴻溝。
- 官僚機制(bureaucratic infrastructure)無法準確反映實際風險管理需求。例如，深水地平線（Macondo）鑽油平台爆炸案顯示，儘管表面安全數字表現良好，但組織對工程風險的理解卻已受侵蝕。福島核災也揭示了官方發布信息中存在的否認和保密，以及對形式化風險評估的過度理想化。
無法預測意外事件：
- 事故記錄和分析雖然有助於趨勢分析，但在「幾乎零事故」的產業中，低後果事件的預測價值下降。大量數據的積累並未顯著提高對未來災難的預測能力。
- 將事件或近乎事故視為實際事故的「預演」，是基於線性「層層防護」（或瑞士乳酪）模型的假設，但這不適用於複雜、動態且已非常安全的系統。在這些系統中，失敗往往不是由「事件」引起，而是由日常工作中的「正常」偏差、挫折和變通方式導致，這些情況通常不會被報告為事故。
- 量化的安全數據可能給利害關係人造成風險已在掌控中的假象，甚至導致集體性的「無懈可擊」感。例如，多起重大災難（如BP德州煉油廠爆炸、西化肥公司爆炸、魁北克Lac Megantic火車脫軌）都發生在那些報告安全表現「良好」（事故率低）的公司中。
- 儘管有上述局限，但某些研究仍顯示事故率與死亡風險之間存在負相關：事故報告率越低，死亡率越高。這可能反映了缺乏「公正文化」（just culture）的工作場所，員工不願報告負面消息。
- 安全績效的量化，加上獎勵機制，可能導致對事件、傷害或其他安全問題證據的壓制。例如，路易斯安那州一名安全經理因謊報工人傷害而入獄，因為這讓他的公司獲得了數百萬美元的安全獎金。
- 過度關注量化的安全目標（如「零傷害」）可能導致對數據的操縱，而非真正的安全改進。這包括傷害處罰政策、行為修正、安全激勵計劃，甚至有將已故工人遺體運回其母國以避免記錄工傷的極端案例。
官僚式問責：
- 透過規劃、流程、記錄、審核等官僚基礎設施來管理安全，產生了官僚式問責的要求。這意味著遵循規則和程序，以便將決策和信息傳達至高層。
- 結構性保密是安全官僚化的後果之一，關鍵信息可能無法跨越組織邊界，因為操作、安全監管者和官僚機構之間存在文化、組織、物理和心理上的分離。例如，挑戰者號太空梭發射前，官僚式問責削弱了專業問責，導致關鍵信號被忽略。
限制自由與阻礙創新：
- 職業健康與安全管理系統（OSHM）常被批評為「騙局」、「官僚主義」或「紙老虎」，並導致工人失去影響力。
- 官僚式問責制可能會無意中低估技術專業知識和操作經驗。例如，NASA在1990年代大幅減少了內部安全相關的技術專長，轉而由官僚式問責主導。
- 這可能扼殺創新和主動性，侵蝕問題歸屬感。不符合規定的創新可能轉入地下，難以廣泛推廣。
- 在昆士蘭的洪災中，當地居民因缺乏安全認證課程而無法參與救援，即使他們擁有實用技能和可用船隻，體現了「過度監管」如何阻礙即興應變和常識發揮。
實際危害安全：
- 在某些情況下，嚴格遵守規則和程序反而可能危害安全。在某些緊急情況下，違反規則的人反而得以倖存，而遵守規則的人卻喪生。這是因為規則和合規壓力對具體情境不敏感。
- 在環境影響研究中，為了遵守規定而穿戴過多防護裝備，可能導致穿戴者在炎熱環境下更快脫水和中暑，而監管人員卻遠離實際工作現場。
- 多層次行政流程造成的「不透明」與「正常事故」相關聯，可能導致看似可恢復的情境升級為無法有效干預的災難。人為災難理論指出，組織為控制風險而建立的程序和結構，反而可能成為滋生和傳播失敗的途徑。
The psychology of accident investigation: epistemological, preventive, moral and existential meaning-making 2014
事故調查不僅是找出「哪裡出錯」和「如何避免」的過程，它同時也服務於道德和存在層面的意義建構
事故調查的四種心理目的
- 認知層面 (Epistemological)：主要目的是確定「發生了什麼事」。傳統上，這被視為一項相對簡單的任務，認為只要資源充足，就能準確地確立事實。然而，隨著複雜性理論和系統思維的發展，對「好」的認知解釋的理解發生了變化。複雜系統中的結果通常是多個部分互動的結果，而非單一部份的故障。因此，一個好的認知解釋不應聲稱單一敘事為真，而應承認並接受多重（甚至矛盾的）描述可以同時存在且為真。在複雜系統中，微小的「原因」可能透過正常的相互作用而被極大地放大，因果之間不一定成比例。
- 預防層面 (Preventive)：這是事故調查的另一個顯而易見的目的，旨在找出避免事故重演的方法。但解釋特定事故的「解釋變量」與能夠修正系統以防止重演的「改變變量」之間可能存在差異。例如，在礦業卡車維護中，儘管對單次手部受傷事件進行了詳細調查並強調程序遵守，但傷害仍持續發生。直到發現多數傷害發生在野外臨時維修時，轉而投資「預防性維護」（在受控環境中定期更換零件而非等待故障）才有效降低了事故頻率。
- 道德層面 (Moral)：事故調查報告即使表面上不屬於執法機構，其內容也可能被用來公開劃定道德界限。例如，一份調查報告將墜機歸因於飛行員的「不專業行為、偏離標準操作程序和不良的飛行技能」，而忽略了飛機或訓練方面的潛在問題。這種報告透過強調違規行為，來澄清或重申群體規範，對其他成員提供指導。報告中使用的詞彙，如「不專業」、「偏離」和「不良飛行技能」，雖然看似客觀的認知解釋，但同時也帶有道德暗示、譴責和教訓的語氣。這種在官僚體制下，以看似合法的方式表達道德承諾，對於維持機構的運作和共識有其必要性。
- 存在層面 (Existential)：從社會學和神學角度解釋痛苦。事故調查透過提供一個說法幫助痛苦獲得意義。西方文化傳統傾向於將痛苦的意義和原因歸咎於人類的道德選擇。這導致我們在面對事故時，自然地尋找「人為錯誤」或「程序違規」等可歸咎的原因。例如，古代將自然災害解釋為人類罪惡的例子。然而，當調查無法找到單一的「罪魁禍首」或「尤里卡部分」時（如Snook在研究一宗誤擊事件時的經歷），就難以解釋所造成的痛苦，從而使存在目的難以滿足。
事故調查會遭遇政治和心理目的衝突
- 政治意義建構 (Political Sensemaking)：不同行動者或機構可能因其利益衝突，對同一事件產生截然不同的解釋。例如，同一起飛機失事，航空公司和民航當局的官方調查報告可能得出完全不同的結論，這反映了政治議程如何透過選擇性地突出或省略信息來影響結果。為此，文章建議增加民主監督、公開透明度，並鼓勵多方聲音和跨學科參與。
- 心理目的的內部競爭：調查的不同心理目的甚至可能在單一調查員內部產生競爭，導致其敘事在提交政治審查前就可能存在妥協和矛盾。
- 這種衝突體現在，當調查力求提供所有解釋變量的「完整說明」時，它可能在認知層面有所成就，但在存在層面卻可能失敗。關於複雜性和「逐漸失效」（drifting into failure）的認知洞察，使得找出線性和單一的「原因」變得困難，這不僅影響預防措施的確定，也削弱了對痛苦來源的明確歸因，進而稀釋了公平性和責任感。
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