Todd Conklin
https://www.hophub.org/conklin-bio
新墨西哥州大學組織行為學博士學位
洛斯阿拉莫斯國家實驗室擔任組織和安全文化高級顧問長達25年
HOP的倡導者
著作
- “Simple Revolutionary Acts: Ideas to Revitalize Yourself and Your Workplace.” 2004.
- “Pre-Accident Investigations: An Introduction to Organizational Safety.” 2012.
- “Pre-Accident Investigations: Better Questions – An Applied Approach to Operational Learning.” 2016.
- “Workplace Fatalities: Failure to Predict – A New Safety Discussion on Fatality and Serious Event Reduction.” 2017.
- "The 5 Principles of Human Performance:
- A contemporary update of the building blocks of Human Performance for the new view of safety." 2019
- "When The Worst Accident Happens: A field guide to creating a restorative response to workplace fatalities and catastrophic events." 2020
HOP的相關理念與原則
HOP 的六項核心原則 (Foundational Beliefs)：
1.人皆會犯錯 (People Make Mistakes / Everyone Makes Mistakes)：
- 錯誤是人類狀況的一部分，即使是最優秀、最聰明、最努力的員工也會犯錯。
- 錯誤並非一種選擇；員工不會「選擇」犯錯。
- 並非所有錯誤都會導致負面後果。
2.責備無濟於事 (Blame Fixes Nothing / Blame Wastes Resources)：
- 責備會停止改進並浪費資源。
- 責備與學習是對立的。
3.情境驅動行為 (Context Drives Behavior)：
- 行為並非員工獨立的選擇，而是身處環境和情境的產物。
- 例如，在不同場合（如酒吧與教堂），即使是同一個人也會表現出不同的行為。
4.學習與改進至關重要 (Learning and Improving is Vital / Learning is Everything)：
- 組織應不斷向自身學習和改進。
- 對不確定性的解決方案是增加學習的多樣性。
- 學習是組織實現持續改進的關鍵。
5.領導者的應對方式至關重要 (How We React Matters / Leader's Response Matters)：
- 組織對事件的應對方式，將決定其未來的發展方向。
- 應對方式應是策略性且經過深思熟慮的行動，而非偶然或情緒化的反應。
- 領導者應刻意選擇傾向於學習和改進的應對方式。
6.工作是複雜的 (Work is Complex)：
- 這意味著系統中存在多個活動部分、信號和輸出形式，其正常運作狀態（穩定狀態）難以直接衡量，且存在內在的變異性。
HOP 的主要理念與核心概念 (Key Concepts & New View of Safety)：
1.安全即能力 (Safety as Capacity)：
- 安全不應定義為沒有事故的發生，而是組織在多變且不可預測的世界中完成工作的能力。
- 這是一種「積極存在」而非「消極缺席」的定義——是防護措施、控制、屏障、實踐、培訓和經驗的「存在」，而非事故的「缺席」。
- 組織的目標應是確保好事持續發生，而不是阻止所有壞事發生。
2.員工是解決問題的人，而非待解決的問題 (Workers Are The Solution, Not The Problem)：
- 傳統安全將員工視為需要被「規範」或「修復」的對象。
- HOP 則將員工視為問題解決者和寶貴資源，他們的專業知識對於理解實際工作方式和系統改進至關重要。
- 應詢問員工他們需要什麼才能安全有效地完成工作，而不是限制他們的行為。
3.計劃中的工作 vs. 實際工作 (Work-As-Imagined vs. Work-As-Done / Black Line/Blue Line Model)：
- 「黑線 (Black Line)」代表按計畫或程序應如何完成工作（理想狀態）。
- 「藍線 (Blue Line)」代表實際工作中因應變異性而進行的調整（實際情況）。
- 成功的很大一部分歸因於人類的適應能力。
- 重要的是要理解實際工作是如何完成的，而不是一味制定規則。
4.關注「如何發生」，而非「為何發生」 (Focus on "How," Not "Why")：
- 當事件發生時，詢問「如何」發生能將注意力引導至系統性弱點和改進機會，避免導向責備某個個體。
5.從正常工作中學習 (Learning from Normal Work)：
- 組織應該從日常運作和成功中學習，而不是只等待事故發生才進行調查和學習。
- 應思考「當沒有發生任何事情時，正在發生什麼？」這個問題。
6.韌性與強健性 (Resilience and Robustness)：
- 安全改進的目標是建立具備吸收、恢復、學習和適應能力的韌性系統。
- 強健性是「阻止」事件發生（預防），而韌性是「從失效中恢復」。
- 兩者必須並存才能有效。
7.從衡量轉向監控 (Shift from Measuring to Monitoring)：
- 傳統的衡量指標（如事故率、傷害數量）是歷史性的，無法預測未來，且容易被「武器化」與獎勵機制掛鉤，導致數據失真。
- 監控則更著重於前瞻性，關注系統的運作方向和潛在變異性，以提供更深入的洞察力。
8.啟動工作而非停止工作 (Start Work, Not Just Stop Work)：
- 應將重心從賦予員工「停止工作權」轉移到賦予他們「在確保關鍵控制措施到位前不啟動工作」的權力。
- 這將責任從員工轉移到公司提供必要的控制措施上。
9應對不確定性 (Managing Uncertainty / VUCA)：
- 世界充滿不確定性 (Uncertainty)、波動性 (Volatility)、複雜性 (Complexity) 和模糊性 (Ambiguity)(VUCA)。
- 我們無法控制不確定性，但可以**管理應對不確定性的能力。
HOP 與傳統安全的區別：
- 挑戰行為基礎安全 (Behavior-Based Safety, BBS)：Conklin 博士認為，BBS 往往過於關注單一員工的行為，試圖透過規則和懲罰來改變個體行為，導致安全績效達到一個高原期 (asymptote)。HOP 則強調系統性因素和情境，而非僅限於個體選擇。
- 反對海因里希金字塔 (Rejecting Heinrich's Pyramid)：HOP 質疑海因里希安全金字塔的有效性，指出導致重大事故（如死亡）的因素與導致輕微傷害的因素不同。因此，僅關注輕微傷害並不能有效預防重大事故。將傷害數量作為衡量安全績效的標準被認為是「愚蠢且落後的」。
- 避免責備和懲罰 (Avoiding Blame and Punishment)：傳統安全常傾向於事後責備和懲罰，這會阻礙學習和改進。HOP 提倡恢復性正義 (restorative justice)，聚焦於理解系統如何運作，並從中學習以防止未來再次發生。
HOP 的目標與效益：
- 提升韌性與可靠性 (Increased Resilience and Reliability)：協助組織在不確定且複雜的環境中變得更具韌性與可靠性。
- 提高員工參與度 (Employee Engagement)：提升員工的參與度，並珍視他們作為問題解決者的貢獻。
- 優化學習 (Better Learning)：透過重視多元視角和關注工作「如何」發生（特別是從正常運作中學習），促進更深入的組織學習。
- 實現可持續改進 (Sustainable Improvement)：導向更有效、更可持續的系統和流程。
- 超越安全範疇 (Beyond Safety)：HOP 的效益不僅限於安全，還能推動營運卓越、品質和效率的全面提升。
Conklin 博士強調，HOP 是一場哲學性的轉變，它鼓勵組織重新定義安全、重新看待員工，並以學習和韌性為核心，從而提升整體營運績效。
謎之聲
如果沒有站在前人(安全思想家)的肩膀上，單獨看HOP的理念，會讓人覺得這只是某種信念(而非有些科學基礎或理論依據)與工安基本教義(邪教)。
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