Jens Rasmussen
1926年5月11日-2018年2月5日
https://en.wikipedia.org/wiki/Jens_Rasmussen_(human_factors_expert)
出生於丹麥裡伯。
1950年,他獲得電子工程碩士學位
取得學位後,他在無線電接收機研究實驗室工作了數年。
1956年,拉斯穆森受聘於丹麥原子能委員會工作。
幾年後,他被任命為里瑟原子能研究機構(後來更名為里瑟國家實驗室)電子學部門負責人。1981 年,拉斯穆森被任命為丹麥技術大學和里索國家實驗室的研究教授。
1983提出了技能、規則、知識 (SRK) 框架。(邱強零錯誤一書的重要依據)
1997發表對於風險管理的框架=>成為後來Nancy Leveson STAMP的基礎
2013當選美國國家工程院院士,因其「對人為錯誤和可靠性的科學與工程,以及人類行為建模的貢獻」
主要貢獻
技能、規則、知識 (SRK) 框架。Rasmussen (1983) 開發,旨在幫助設計人員將系統的資訊需求與人類認知的各個方面結合。
AcciMap方法
https://en.wikipedia.org/wiki/AcciMap_approach
Proactive Risk Management in a Dynamic Society(網路可下載)
https://orbit.dtu.dk/en/publications/proactive-risk-management-in-a-dynamic-society
這本書算是AcciMap(事故分析理論)的介紹,其理念大致是
雖然事故調查中常將70-80%的事故歸因於「人為錯誤」,但所謂的人員疏失往往是日常實踐中的正常變異(因時因地制宜),或是專家在速度與準確性之間權衡的結果。導致意外發生的常見原因並非單一因素,而是多層次、複雜的社會技術系統中各種因素互動的結果,如:
- 組織在成本效益壓力下,使決策者專注於短期財務目標,而非長期福利、安全和環境影響。(drift into failure),例如不同層級決策者的規劃視角差異,例如管理層可能關注年度報告的經濟效益,而風險管理則需考慮數萬年才可能發生的重大事故。這種差異可能導致在財務危機時,管理層犧牲長期安全以滿足短期財務目標
- 事故的潛在路徑(swiss cheese 上的洞洞)往往是由於不同時間、不同行動者、不同組織層級所做決策的「副作用」所準備和塑造的。這些決策從其局部視角看來通常是合理且專業的,因為決策者在日常繁忙的工作中,盡力滿足局部條件,但可能未察覺其決策的潛在危險副作用
- 資訊流動與溝通模式缺乏正式的報告程序和信息透明度,導致問題未能及時被高層察覺並解決
換言之,意外的常見原因並非孤立的故障或人為錯誤,而是社會、組織、管理和技術等多個層面因素相互作用的結果,尤其是在成本效益壓力下,組織逐漸偏離安全邊界、資訊溝通不暢以及對「人為錯誤」的片面理解,共同構成了事故發生的潛在「地貌」。
拉斯穆森提出了社會技術系統的多層次視角,其中危險過程和工作位於最低層,政府位於最高層。不同的層級涉及不同的研究學科(例如,最低層是機械、化學和電氣工程,最高層是政治學、法律、經濟學和社會學,以及介於兩者之間的其他領域)和不同的環境壓力源(例如,最高層是不斷變化的政治氣候,最低層是快速的技術變革)。
他過世的時候,Applied Ergonomics的紀念專刊
https://www.sciencedirect.com/journal/applied-ergonomics/vol/59/part/PB
https://www.jensrasmussen.org/
Sidney Dekker評論Jens Rasmussen貢獻與影響的文章(可在Dekker的網站找到與下載這篇文章)
Rasmussen's legacy and the long arm of rational choice
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003687016300254
Dekker認為Jens Rasmussen的貢獻與影響在挑戰傳統的理性選擇理論,並重新定義我們對人類錯誤和系統故障的理解:
1.反駁理性選擇思維:
理性選擇思維認為人可以有充分的理性、資訊與邏輯來做出行為與決策(用最低成本獲得最大效益),這導致大家推論不良後果是由於錯誤的人類選擇所致(發生事故就是當事人的錯)
Rasmussen的研究則表明,糟糕的結果並非人類不道德選擇的結果,而是人與系統之間正常互動的產物;他認為在實際工作條件下,人們的選擇受到認知和資源限制、不確定性以及情境動態的嚴重制約。
這就是「局部理性」(local rationality)的概念,即知識本質上是局部的和主觀的,行為人的評估和行動在當時的目標、知識和注意力焦點下是合理的。如果當事人的行為對我們來說沒有意義或是讓人覺得荒謬,那不是因為他們行為莫名其妙,而是因為我們採取了錯誤的視角。
2.重新定義我們對人類錯誤和系統故障的理解
錯誤是適應(學習)的必要部分:Rasmussen認為,書面程序與實際任務之間並非一一對應,而是「手段與目的之間的許多對多對應關係」。工作中存在許多自由度需要由工人自行解決,有效的績效表現包括持續探索可用的自由度,以及制定有效的選擇策略。在這種適應性工作中,人類傾向於解決他們的自由度以擺脫選擇和決策,而錯誤正是這種適應的必要部分。不遵守工作中的「規範」或「違規」可以有不同的視角(詮釋與解是),這種不同的視角可以於使我們有更好的論據,以學習和治癒來應對(事故)傷害,而不是以更多的傷害(獵巫懲處法辦)來應對(事故)
提出的技能導向 (Skill-based)、規則導向 (Rule-based) 與知識導向 (Knowledge-based) 行為模型,是人類因素、安全科學和事故研究領域中最具影響力的貢獻之一。這個模型為理解人類在複雜人機系統中如何執行任務,以及在面對不同情境時其行為如何變化提供了框架。邱強的零錯誤一書也引用了(Skill-based)、規則導向 (Rule-based) 與知識導向 (Knowledge-based) 的模型來解釋人為錯誤 (題外話:邱強博士說他在麻省理工的老師是核安之父Norman Rasmussen,不知道Jens與Norman 兩人是否有親戚關係? )
https://en.wikipedia.org/wiki/Norman_Rasmussen
以上Rasmussen對於人為失誤的理解與把事故分析(究責)的焦點,從微觀的人員疏失轉向宏觀的組織因素等想法觀念都被James Reason採用繼承與推廣,AcciMap事故分析方法(微觀關係者間的互動)被提倡韌性工程的Erik Hollnagel借鑑發展出了FRAM的工具手法、(宏觀政府法規的層級架構被)Nancy Leveson借鑑發展了STAMP工具手法
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