http://st-threath.blogspot.tw/2011/11/power-of-role.html
內容觀念或許可以啟發幫助一整個圈子的人走出原地打轉的困境
傳統談工安從事故調查的角度切入，講設備與作業機制的防呆、detection protection and layers of protection
後來的安全文化與氣候，從心理、認知感受的角度，談主管領導、同仁參與和控管機制
就實務管理者的角度而言，覺得以上這些理論不論是工程技術派或心理認知管理派別的東西都有其侷限或搔不到癢處(可能是自己當局者迷)
重點不是去修理故障的設備或是犯錯的員工
而在於修理犯錯的情境：
為什麼大家明知道Cost Down去買便宜的零件或沒有安排redundant會導致出錯和失誤的風險大增卻還是默默承受？
為什麼專業的部門主管會默默遵從外行老闆荒謬的指示？
(為什麼廠內具備工安技師證照與多年經驗的專業工安人員要聽從一個勞檢單位小工安的外行指示？！)
為什麼優秀的專業人士空降到一家爛公司，最後往往是他們變爛人、把自己搞臭(而非把這家公司變好)？
人類簡單的頭腦往往只能思考計算線性的因果關係，因為1+1=2 & A導致B、B再導致C的線性因果關係直覺又容易理解。我們看到別人成功（國家工安獎公司），就想照他的「行為」（管理作為與制度）來重複他的成功。
假設只要按他們的步驟和建置相同的管理制度作為，就會獲致和他們一樣的績效；然而實際情況是，別家公司揭露出來「制度」與「作為」只是冰山浮在水面上看得見的局部表象而已，秘密的關鍵在於公司整體的背景脈絡有Context與共同的文化價值觀(這邊講的背景脈絡不等於所謂安全文化與氣候；(工業)心理學界的學者偷天換日盜用人類學和社會學裡面所謂”文化”的構念與誤用問卷量表=>把測量當成構念本體) 沒有這些Context的配合，相關的制度與機制其實不具效果。
因此，如果我們想了解某一事故為什麼會發生? 為什麼當事人會做出某些決定? 我們該觀察的更廣泛與深入=>不應當只有觀察紀錄主角的行為本身，而是更仔細用心的去體會背後的情境脈絡；還有思考這整個"情境脈絡Context"會如何影響當中成員與做出什麼樣的行為和互動模式。
一個工安事故與一家公司背後的情境脈絡(不同角色/演員間的互動模式)，才是圈內行家應該仔細觀察與思考的重點。
至於看熱鬧的部份，就留給記者、外行的官員與所謂專家學者吧。
延伸閱讀資料
天擇所塑造的中小企業安全文化
http://eshmanager.blogspot.tw/2011/05/natural-selection-and-safety-culture.html
文化與氣候的差異
http://eshmanager.blogspot.tw/2011/06/blog-post_11.html
明茲伯格談管理
http://eshmanager.blogspot.tw/2011/08/blog-post_31.html
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