2014年8月2日 星期六

想想高雄氣爆(8/28 updated)

除掉震驚與希望追查真相的鄉民直覺情緒反應，冷眼發想此一事件的長期演變

感覺掉飛機等重大黑天鵝事件其實背後的pattern與脈絡都是一樣的

文末附贈不夠嚴謹的case study聊供打滾同業參考


1. 從重大工安/飛安意外事故的發生經過來看(事件micro的角度)
能夠投入預防意外發生的資源與心力有限，然而卻有無限多的事件演變(出錯)可能情境(平行宇宙裡有無限的可能，我們只看到其中一種情境的發生)。

換言之，能夠被猜想預料的就能被預防，猜想不到、力有未逮的就變成黑天鵝事件=> 總是會發生一些無法預料與預防的事故


2. 事故發生原因的調查
往往很容易落入自圓其說、穿鑿附會：
例如：以不安全的行為/環境，危害性的物質/能量，安全文化/氣候，硬體設備的Detection/Protection/Fail Safe/Redundant，管理面的MOC/採購管理/教育訓練等等來”詮釋” 事故的發生經過。

我的意思與梗在於：事故調查受到了選樣(sampling)偏誤的影響=>只觀察了出事的公司，忽略了沒出事的population，只是後見之明地說故事/唬爛事故經過和原因，而這些理論無法幫助實務界"有效"預防事故發生！(充其量只是做了很多"看起來"可以防止災害發生的業務=>可謂也只是頭痛醫頭)。

換言之，套用以上(後見之明的)觀點來看災害意外的事故的發生，大家應該要問與驚訝的應該是：為什麼更多兩光的公司與作業竟然沒有出事！所以意外的發生，應該一點都不意外才對。



3. 重大事故的發生往往容易演變成政治口水戰
只是為了找出代罪羔羊與指責對象。
然而就莫非定律而言，人會犯錯、設備機台會故障，如果人的犯錯和設備機台的故障都只是或然率而已，那麼該如何追究與分析所謂事故的原因？
你會一再質問自己為什麼可以擲出骰子連續五次是正面或自己可以中樂透或得到癌症嗎(在平行宇宙裡，可能中樂透獲得癌症都不是你！)？

少年pi的奇幻漂流當中，主角說：事情發生就發生了，為什麼一定要有原因和理由？
=>什麼時候社會大眾看待這些重大意外與黑天鵝事件的發生，能夠同樣的開明與豁達？
=>找出可以做得更好的地方、建立預防機制比責怪犯錯的人/故障的設備機台來得有意義。



4. 從宏觀macro的角度來看
所謂的安全，是一種動態的循環： 某天出大事了，上至總統、下至百姓都會注意到安全相關事務(公司與家庭亦同)，
等到風聲鶴唳一陣子以後，大家開始感到疲乏、乃至於主事機關/主事者也懶得到現場視察與督導.....。
而再過一陣子，整體的安全氣候與對安全的認知警覺又會回到一開始的原點.....直到再次發生重大事故。



5. 安全與風險管理的兩難在於型一與型二錯誤的trade off與兩種風險的總和不可能為零：

投入資源建立預防災難，有狀況發生時，當然就有足夠的人力與資源可以發揮功效，然而沒狀況發生的時候，這些備而不用的資源與機制會被視為浪費；這是一種錯誤與風險的面向

對立面的錯誤和風險則是：我們衝過頭、沒有足夠的redundancy與安全餘裕來預防意外的發生與應變

兩種風險的取捨，可謂捉襟見軸、裡外不是人，永遠會有偏誤；所以意外的發生一點都不意外，也總是可以各說各話，找到被指責的對象。



 

欸，所謂的重大事件說穿了就是這麼一回事，只不過該跳出來演戲的，還是應該跳出來演戲，大家就隨之起舞吧；這也是人生的一種樂趣與必經歷程吧。

 
以上在工安領域打滾的心得告白，祈願死者安息、活者安寧/放下傷痛和怨懟，繼續往前。


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中央與地方、各部會的官方果然又在表演踢皮球與互吐口水

以下case study 聊供同業參考
正式原因應以檢方說法為準



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這驚天一爆，炸開的不只是國家工安獎的表相，還有問題冰山底下的盤根錯節的脈絡，讓中央大官掛冠求去與地方官員中箭落馬，也讓人看見政府機器的運作失靈，甚至連NGO的募款的應用與監督也有問題...
 
以下是網友的用心彙整
 
有趣的是法律會如何審判相關關係人？
這個事件Discovery與National Geographic Channel真的可以來拍成記錄片了
 
會有工安專業人員願意跳出來，好好分析此一事故的來龍去脈，寫成教案嗎(事過境遷後，一些調查結果與原始數據/證據可以公開嗎)？
 
 
不知道消防署能否把把相關調查資料open出來嗎？
以下的資料庫可惜了(缺少資料的資料庫沒有參考價值...XD)
 
 
如果意外的發生一點都不意外，沒有所謂的業務過失只是因緣際會的或然率，用寬容的心與當責觀念才能讓大家跳脫相互指責原地打轉虛耗&讓社會繼續進步與前進吧
http://murphymind.blogspot.tw/2014/08/accountability.html?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed:+MurphysMind+(Murphy%E3%81%AE%E6%9B%B8%E6%88%BF)






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敝人有位令人敬佩的同學說：
人的能力有限，但愚蠢沒有
 
要時時警覺自己是否逾越個人的能力圈範圍，不讓自己顯得的愚蠢

超過自己能力圈而不自知的發言，除了菜籃族散戶之外，不少專家學者也容易過度自信...
http://hchealth.blogspot.tw/2014/08/blog-post_56.html

以上看法的打臉新聞
http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS1/8865227.shtml


另外這位學者的看法，不知不久之後是否會被打臉...
http://hchealth.blogspot.tw/2014/08/blog-post_10.html

氣爆懶人包
https://powerpoint.office.live.com/p/PowerPointView.aspx?FBsrc=http%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2Fattachments%2Fdoc_preview.php%3Fmid%3Dmid.1407566368783%253A37a87585afa8426315%26id%3D9b9f832994cc1ab5e6310ceb9174a3b8%26metadata&access_token=595818158%3AAQB0uB5kpYn5JOYp&title=81%E6%B0%A3%E7%88%86%E6%87%B6%E4%BA%BA%E5%8C%850809

以下這篇，把官方溝通的眉角獎的很清楚
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/220/article/1728


http://mag.udn.com/mag/newsstand/storypage.jsp?f_ART_ID=529490
摘錄：
經濟部對石化業工安督導，其實就只是當成一個危機處理。當石化業工安問題連環爆，就召集各部會大陣仗「督導」一番；逐漸風平浪靜，那就交回給「事業單位自主管理」。
如果督導計畫還在，可以持續監督石化廠工安問題，也許有機會避免掉高雄的慘劇；話又說回來，當年督導計畫也沒查出六輕液化石油氣公共管線的洩漏，這次大概也很難查出李長榮管線的問題。如果督導計畫還在，搞不好在這次獵巫找罪魁禍首的遊戲中，杜紫軍又多了一個罪名。 「大型石化廠公共安全管理聯合督導計畫」停止，不知道杜紫軍是會慶幸還是後悔？



更新以下case study 聊供同業參考



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記得去年參加一場工安實務研討會，邀請到各家國家工安獎得獎公司經理人來分享經驗
其中長榮航空何副總談企業文化與安全，提到安全文化要
  內化於心
  固化於制
  外化於行

還有
  想法主導行為
  行為養成習慣
  習慣造就態度
  態度形成性格
  性格決定命運
而會後論壇的主持人就是榮工李董事長，一下子就講出了：
Be careful of your thoughts, for your thoughts become your words.
Be careful of your words, for your words become your actions.
Be careful of your actions, for your actions become your habits.
Be careful of your habits, for your habits become your character.
Be careful of your character, for your character becomes your destiny.
讓人印象深刻與佩服
對照以下這篇鞭屍的報導，讓人感慨啊，真是性格決定命運的最佳寫照...
摘錄：
將這段話對照於現在的李謀偉，「會讀書」、「會做事」早已不是問題，在這個關鍵時刻，他自己卻忘了「會做人」也是贏得好命的要件之一。面對氣爆的危機處理已錯失第一時間，接下來，除了負起該有的責任之外，如何用「會做人」讓自己重新成為「好命的人」，將是李謀偉接下來要挑戰的最大課題。
 
趁著工安意外賺大錢的案例
摘錄：
石化廠內部乾淨清潔和人數之少可能讓你不敢相信. 因為所有的東西都在管子裡嘛. 石化管裡裝了很多感應器(sensor)不停地把相關數據, 溫度、壓力..等傳到該廠的中控系統(DCS)裡, 中控人員也會隨時監控相關數據並進行對應處理(雖然絕大多數時間是沒事幹). 除此之外, 整座工廠週遭也裝了很多sensor, 單就麥寮廠區就有十幾萬個之多, 不難理解這些sensor主要的功能是在偵測管線的外漏以及環保數據(如污染).
但有趣的事來了, 管子內的sensor會透過DCS/PLC 自動將數據即時傳回中控系統, 那這些管子外的呢? 答案是用人工. 換言之, 有一批人會固定在台塑廠區內拿著設備一一感應這些數據(別忘了有十幾萬點), 然後還沒完, 因為非自動化, 回來後還必須有小姐專門把這些數據手工KEY進EXCEL報表中, 轉給業主(台塑), 業主還要再拋轉給主管單位(環保署和地方環保局).
這個模式除了耗時耗工之外, 還有很大的問題是錯誤性. 這個錯誤可能來自小姐的誤KEY, 或者是業主的…….故意, 大家google一下”華亞科 空污”就知道了.

 

所以我這位朋友作了什麼事情呢? 他最早作的功能是寫一個連線程式, 現場人員只要把機器連上主機, 所搜集到的資料會自動拋轉成EXCEL, 減少人工KEY-IN. 後來更進一步可以把資料同步更新到環保單位和業主主機. 換言之, 環保單位會同時和業主收到最新的資料, 其中並不經過業主核可或修改.
 
這件事對IT專業人員聽起來應該沒什麼了不起. 讓我再進一步告訴你, 最近全世界最大的這類儀器設備商找上了他簽約. 要在全中國的石化廠推這套系統. 我相信你應該和我一樣好奇, 這種程式看起來不難, 難道中國作不出來嗎? 我來告訴你, 這是因為在工業製造中, 穩定要比速度或是炫這件事要重要的太多了. 所以工廠裡很多的通訊還是用很早期的程式語言像C , 其他如VB已經算是很先進的軟體了. 這些東西你可以想像, 台灣現在的學校在商業導向下應該沒有人在教了. 新興國家如中國, 由於起步時間比較接近現在,  也很少人接觸這一塊, 可是20~30年前的台灣技職教育裡就在教這個. 所以你可以理解為什麼一個20多年前從高雄工專畢業生會突然這麼吃香.
 
部長辭官的內幕
摘錄：
當不能卸責全力救災的責任感， 遇上讓人心寒的「三不」 但張家祝在擔任這次高雄氣爆事件的中央防災應變中心指揮官時，他第一時間就告誡同仁，不要推諉卸責，也不要與地方政府爭論過錯，只要趕緊把救災工作做好就好。張家祝和曾永權對管線責任看法，顯然有不同的考慮。張家祝是救災，曾永權則多了選舉味。 張家祝原本要到立法院報告說明，除了高雄市有工業地下管線經過一般市區道路外，其他各縣市的工業地下管線都在工業園區內，沒有經過一般市區道路；而桃園因有中油，也有地下石化管線。 行政院發言人孫立群表示，從一九九三年以後，埋設地下管線都要經各地縣市政府工務單位核准，才能埋線，各地方都有明確詳細資料，「經濟部有的資料，地方一定有；地方有的，經濟部未必都有！」這也是靠經濟部整理出來的資料。 接近張家祝的官員指出，張絕對不是要卸責，對於石化管線的通盤管理，經濟部已經預備檢討現有法令規章及強化管理機制。但是行政院的三不原則：不立專法、不編特別預算及不設專責機構，等同畫下紅線，經濟部很難施展手腳。後來江宜樺又否認有所謂的三不原則，讓張家祝和經濟部裡外不是人。 但讓張家祝和高雄市長陳菊一樣覺得很孤單的，是國民黨立院黨團。

 
 
所謂的人禍，到底誰是罪魁禍首=>是不知基層狀況的高層長官還是有器材裝備不會用的基層人員？
摘錄：
消防署副署長黃能漢代表接下陳情書，黃能漢受訪時表示到今年8月份消防員的預算員額是1萬4873人，但實際員額為1萬3313人，再扣掉100多名的行政人員，實際缺額為1427人；根據消防署規劃，在103年至106年人員訓練完成後，將會新增2925名人力，即使再加上這段期間的退離職人員，也不會有缺少人力問題。
他指出依照地方制度法規定，消防人員的組織員額、人員進用，是屬於地方縣市長的權責，如果地方有需求，消防署就會根據需求員額進行人員的訓練。至於裝備問題，黃能漢以高雄氣爆事件為例，他表示全國共有359具「五用氣體偵測器」，101具「四用氣體偵測器」，這次高雄氣爆現場的轄區大隊，轄下10個分隊全都配有五用氣體偵測器，而當消防員趕到現場時，一旦發現確有氣體洩漏，也會立即通報權責單位確認是什麼氣體和濃度，再與權責單位討論採取防災具體建議。
 
http://www.thenewslens.com/post/64559/
摘錄：
高雄氣爆發生的可能原因與疏失
如果管線安全裝置都有、也正常運作的情況下，抓漏測試不可能會通過。除非送氣端被加壓或是更改抓漏壓力標準值，要不然就是整條管線的測壓儀器，沒有定期檢查，全都故障而無人知。所以，管線安全裝置未能發揮作用，第一個合理推論是管線抓漏的壓力標準被（榮化或華運）更改，或送氣端被加壓；當然，也有可能是根本沒有安全裝置，但應不致如此。任何儀器都需要定期檢驗，另一個可能就是沒有定期去檢查這些儀器，低壓開關和高壓開關都得定期巡視維護，若沒做到這點，檢查的廠商要負責任。
除了壓力以外，輸氣線上還會有監控流量的裝置，通常這些氣體供應商或是化工廠都有駐廠工程師分析生產線上的原物料用量。這點非常重要，因為雙方必須知道送氣了多少、使用了多少，會成為收費的依據，所以兩邊流量的測量不能有錯誤；收錢的時候，如果發現流量測量有落差，必然會造成極大的紛爭，流量測量與紀錄是這個產業賴以為生的工具，絕對不能開玩笑。氣爆案當晚，明顯欠缺可以用流量來判斷是否管線有漏出的相關人士，檢調單位也必須朝著這個方向查證，比對歷史紀錄與找出判斷疏失的關鍵。
 
上面提到的，都是管線兩端對口的安全措施；但管線這麼長，當然還是有可能有疏漏的地方。高雄氣爆「路上民眾都聞到了，公司還不知道」，非常顯而易見，化工氣體管線應具備的「最低燃燒值（LEL）監控」（註三）明顯失能。LEL偵測儀器是安全措施中很重要的一部分，它能監測管線周遭空氣中的危險氣體濃度，這不但重要、在國外更是這類管線必備的安全防護措施，跟前面提到的高、低壓開關，自動關閉閥門低壓儀和高壓儀一併串聯電路，以確保安全。在氣爆發生之前，有民眾甚至消防隊測量空氣中危險氣體濃度，皆遠遠超過標準值，但是輸送管線中的燃料，卻持續運送到爆炸發生前一刻；從這當中可看出LEL偵測儀這層防護在本次事情中完全沒有被啓動。
 
為何沒有被啟動？原因可能有二：根本沒有被列為重要安全儀器之一（就是沒有裝啦！），或是千百條運輸管線上只有極少量的偵測儀，才會根本偵測不到爆炸地點的LEL值。如果是這樣，與管線相關的公司還有政府相關單位，在平時工程檢驗上有著極大的疏失，最終造成此次爆炸事件。
 
 
結論與個人建議
除了當時壓力控管、流量監測之外，LEL偵測儀器將會是很重要的一環。其中有兩大必須重視的課題：
偵測儀是否有與自動閥門串聯電路？
LEL 偵測儀器的數量與安裝位置。
對企業來說，若因為儀器不明偵測而啟動安全防護，造成工廠作業停滯，往往會造成困擾，小則浪費很多時間調查原因，大則失去一整天的業績；想當然爾，若政府沒有規範，公司自然不願意主動花大錢加裝偵測儀器。 


作者有關於流量與壓力監控的見解讓敝人見學了，但GD的部份見解我覺得不夠嚴謹=>
GD interlock供應閥門算是基本的實務，然而埋在地下的管線/比空氣重的氣體，要在哪裡裝設gas detector？況且裝在地下箱涵容易誤動作(被下水道的其它氣體干擾)，真的有訊號也很難釐清是我家的管線漏/還是你家的管線漏=>猜想作者講的應該是一般化工廠走明管的情況(如台塑/中油廠內的狀況)。換言之，我覺得問題關鍵不是公司為了省錢而不願意裝偵測器，而是不知道偵測器從何裝起！

備註：任職於廠務的好友說，可以設雙套管，在管內裝GD，但是成本會很高...

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榮化廠長改列被告 500萬交保

不知道？榮化害死30命，高雄地檢署18日傳訊榮化員工8人追查有無高層知情，廠長王溪洲以證人身分應訊推不知情，檢方根據通聯紀錄發現氣爆前，他曾打電話進公司交辦事情且處置失當，涉嫌公共危險等3罪，改列被告諭知500萬交保及限制出境。
雄檢昨天針對氣爆當晚榮化誰還知情做追查，工程師沈銘修等人說沒往上報，王溪洲也說「不知道」推得一乾二淨，但雄檢早掌握他於丙烯外洩時，人雖在外面卻曾打電話進公司做決定的關鍵通聯紀錄。

雄檢指出，根據扣得榮化工作手冊，供料遇到外洩必須稟報一定層級，廠長是其中之一。當晚值班組長蔡永堅下達繼續送氣，工程師沈銘修在家以電話指導檢測，檢察官根據通聯紀錄查出，氣爆前王溪洲曾打電話進公司，並認為他做過裁示且處置失當。
為此，當庭下令王溪洲改列被告，依涉嫌公共危險、業務過失致死、業務過失傷害3罪諭知500萬元交保與限制出境。王溪洲下午與律師步出地檢署不發一語，其餘證人雖是榮化員工，但工作不涉及下達決定，訊後請回。
雄檢表示，不排除約談榮化副總、總經理或董事長李謀偉等，追查他們在此事做了什麼指示。


高雄氣爆企業捐錢之外的新選擇
台積這次是個好榜樣(脅迫協同相關廠商進行社會公益)
http://news.ltn.com.tw/news/focus/paper/805827
摘錄：
高雄氣爆發生後，台積電董事長張忠謀不跟其他企業比賽捐款數，改以動員協力廠商達欣工程、互助營造及其下游包商進駐災區，分別負責修復社區道路及災民住家。

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【聯合報╱黑白集】
 2014.08.21 02:06 am
 
高雄氣爆的真相漸白，輿論焦點轉移至相關官員及廠家是否涉及「業務過失致人於死」的刑責。
 
高雄市是石化城市，相關官署及廠家對於石化災禍自當有「應注意的責任」及「能注意的能力」，如今竟發生如此離譜的慘禍，其「應注意能注意而未注意之業務過失」，至少有三大跡證：
 
一、石化管線應當埋設而不可露空，這是官署及廠家「應注意能注意」之事。如今竟出現管線與箱涵十字交叉，而令管線在橫截面六公尺的箱涵中「穿心」而過，以致管線暴露，鏽蝕破孔，丙烯洩滿六公里的箱涵，發生爆炸。這種「六公尺炸掉六公里」的奇禍，難道不是「應注意能注意而未注意」的業務過失？
 
二、多位消防人員在現場殉職，令人慟惜。但在石化城市，出現嚴重漏氣警訊的三小時中，竟連洩溢什麼氣體也弄不清楚，更「忘記」通知榮化鎖管，這哪裡有「石化城市」的消防水準？以如此的消防水準擔任石化城市的消防重任，無論是訓練或器材上的缺口，其主管官署甚至應對殉職的消防隊員負起「不教而殺」的「業務過失致死」的責任。
 
三、華運與榮化是「投捕關係」，事發時發現管線壓力下降，竟不知細查，反而是再補足洩掉的丙烯，結果竟把丙烯灌滿六公里的箱涵。檢察官問操作人員，竟答稱廠方從未教過管線壓力下降該如何處理。這是多麼離譜的廠家？更是多麼離譜的官署監督？
 
關鍵是：高雄市是石化城市。六公尺的穿心管線、三小時測不出氣體種類的市府團隊，及猛往破孔管線灌氣的荒唐事，這哪一項不是「應注意能注意而未注意」的「業務過失」？難道不應追究相關官員及廠家「致人於死」的責任？
 
救災重建由納稅公帑及善款埋單，但台灣若尚有公道，絕不能用這些冤枉錢來為「業務過失」的瀆職者卸責。
 
 
 
 
 
http://udn.com/NEWS/SOCIETY/SOC6/8896790.shtml
高雄氣爆案 榮化老董改列被告
 
「榮化早知有維修責任卻推卸！」雄檢偵辦高雄氣爆案，昨傳喚李長榮化工公司董事長李謀偉及兩名幹部，調查氣爆管線的產權及使用標準程序，並搜索總公司及大社廠，昨晚檢方將李謀偉改列公共危險及業務過失致死罪嫌被告，以兩千萬元交保。
「我們要負的責任，我們會負」，李謀偉昨晚十一點十五分交保後表示，李長榮會配合司法調查，他也希望經過這事件，能把真正發生氣爆的原因釐清，「司法調查可能須一段時間，但真相總會出現」。
 
雄檢襄閱主任檢察官黃元冠指出，李長榮化工人員雖指氣爆管線是中油設管、中油負責維護，「但那是榮化的說詞，但我們不能接受」。
 
高雄地檢署主任檢察官黃元冠表示，檢方查扣榮化、中油的往來相關文件中，發現早在民國八十幾年，相關文件就記載榮化有維護管線的責任，但李謀偉身為公司經營者，從許多文件及相關事證，可確認「早就知道自己有維護管線的責任，可是卻長期沒維護」。
 
雄檢檢察官羅水郎昨天下午傳訊榮化董事長李謀偉，以及榮化高性能塑膠事業部副總經理、負責大社廠業務的邱媛媛、榮化台北事業部處長李進成，李進成是榮化併購福聚公司前的福聚大社廠長。
 
雄檢為確保文件證據完整，向高雄地院聲請搜索票，分別由主任檢察官王啟明與檢察官王清海、余彬誠前往榮化台北總公司，主任檢察官高嘉惠率及高雄市刑警大隊員警赴大社廠同步搜索，查扣洩漏丙烯管線等文件、契約及電腦檔案。




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欸，用結果論審判，實在不夠文明也無助於推動社會進步
型一錯誤：當事人的確有用心管理，只是陰錯陽差(機率因素)，導致死亡事故發生=>被判刑
型二錯誤：當事人平常尸位素餐、混吃等死，可是就是命好沒出事，所以沒事？
 
苦幹實幹撤職查辦、東混西混、一帆風順=>難道一切都是命運？！
 
只用結果論來辦案審判，則這些司法的法官與檢察官沒有專業與存在的必要...
摘錄：
辦案人員指出，業務過失致死罪、殺人罪和廢弛職務釀成災害罪都是「結果論」，死亡結果發生時罪名才成立
 
 
上層主管需要歷練不同單位，知悉各單位運作模式與主動協調橫向間的溝通
 
 
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