Why Safety Is So Hard to achieve?
由內而外、由上而下與從微觀到宏觀來陳述 以下十點讓意外變得一點都不意外的毛病與原罪。
一、心理認知與立場的落差
當老闆的通常是A型人格：
樂觀積極，想用一塊錢做十塊錢的生意，期待一年損益平衡，兩年回本，三年獲利
樂觀偏見
好處
1.自我感覺良好
2.讓人充滿期待
3.樂觀有預言自我實現的效果
壞處
1.讓人忽視警訊
2.難以從事實中學習(錯誤計畫)
3.因為忽視不同情境的可能性而沒有contingency plan
幕僚對老闆談各種出錯的可能性，無異緣木求魚及對牛彈琴
老闆只會叫拿人手短的打工仔，想辦法搞定各種問題、化不可能為可能
二、人腦通常接受的是因果觀念而非機率的觀念
Heinrich的冰山理論說，死亡：受傷：虛驚near miss的件數比例約為1：29：300
背後其實是說我們活在機率的平行世界當中，同樣不安全的行為或環境，在大多數時間其實無傷大雅(不會發生事故或職災)，然而有一小部份會演變成工傷事故(29/300)，更小的一部份會演變成更嚴重的死亡職災(1/300)
出事其實很正常、不奇怪，真正值得玩味與奇怪的是-那麼多很鳥的人與組織(許許多的不安全的行為或環境)為什麼沒出事(還不出事)？！
（e.g., 酒駕肇事不奇怪，奇怪與麻煩的是-很多人都曾經酒後駕車卻沒出事！這造成了大家對於酒駕肇事風險的輕忽）
然而法院判決與事故調查往往還是糾結於責任歸屬，一般人在行為決策上還難以適當因應風險(嚴重度高發生機率低VS嚴重度低發生機率高)，穿鑿附會事故的發生原因。
三、投資報酬率與型一型二錯誤
是否要為了那1/300的死亡職災或然率，而提心吊膽有如神經病一般地執著在安全上(上下樓梯手扶扶手+一有微小的不安全行為就要寫沒完沒了的檢討報告…)？
還是等到出事之後再透過事故調查來鞭屍，會不會比較省事？
平時負責安全或風險幕僚總是扮演烏鴉嘴，預言something bad will be happened.
然而事情卻往往沒發生。於是久了就被大家當呈高喊狼來了的壞孩子。
型一錯誤-你以為會發生，結果沒發生。(當然也有可能是因為風險與事故情境被預料到、也提醒大家注意，所以事情不會發生=>這造成安全幕僚的貢獻與績效能見度被低估)
另一些時候，陰錯陽差發生了一些大家料想不到或者以為不會發生的事故，而這時候安全幕僚有如失職的守門員，成為眾矢之的。
型二錯誤-你以為不會發生，結果發生了
安全與風險管理變成是一種政治性質的演出，形式重於實質。
四、風險源自於不斷變動的時空環境
企業營運與產業環境變化太快，公司高層也必須因應外部變化，不斷調整各項決策(產品、產能、組織等不斷改變)
員工與雇主兩者不過只是聘僱合約關係，人來來去去，人去樓空人亡政息是常態
在以上變動情境下談論嚴謹的MOC(management
of change)某種程度可謂是荒謬與庸人自擾(除非產業狀況、公司獲利與製程穩定、大家呆了不走與閑著沒事幹…)
在隨時變動的時空環境下，各種業務的推行都要因時因地制宜、機動調整與因應(Adapt and management by change)，只有更好沒有最好(也不需要追求最好，時空環境條件一但改變，當初的最佳設計與規劃可能變成作繭自縛)
五、競爭壓力與誘因機制(總是讓經理人鋌而走險)
資方老闆的觀念與優先順序
1.賺錢，毛利=收入-成本
2.效率，EPS/投資報酬率
3.自我與目標中心，追逐機會，成敗論英雄
勞方打工仔的觀點與優先順序
1.投資安全(有錢有人不見得能夠成事，但沒錢沒人萬萬不能)
2.寧願錯殺、不能漏一(按部就班，確認確認再確認，以防莫非定律)
3.法規與作業管制導向，程序正義與避免業務過失(結果另當別論)
形成的組織生態與週期循環
老闆希望在最短的時間用最小的成本換取最大的利益，用以上指標作為經理人的KPI，經理人就會鋌而走險(安全餘裕逐漸被犧牲、作業規定逐漸被bypass)
六、權責界面、分工不合作與資訊不流通
強調績效與KPI產生競爭的副作用是八仙過海各顯神通、日頭恰豔豔/隨人顧性命
而對於企業分紅而言，各部門猶如搶奪與分食大餅，別人的失敗可謂就是自己的成功；暗幹有用資訊、抹黑與扯後腿對於萬物之靈的人類而言，不過是自私本性與小菜一碟。
雪上加霜與火上加油的是，公司高談保密防諜與資訊安全(結果老闆內線交易與員工帶槍投靠敵營)，造成消極與負面的組織心態-該被告知與接獲相關資訊的人沒被告知與接收到相關資訊，演出自然荒腔走板。
七、組織文化
風險管理需要平等對話、交換不同觀點、就事論事與尊重專業
然而組織運作需要依靠階級倫理(=不公平/不平等)來維繫運作與組織穩定，官大學問大與老闆說了算是常態
(從人類歷史長河來看，近代的民主、平等與言論自由，其實相對罕見、可謂是新生兒，階級統治與謹言慎行才是常態)
在以上階級倫理的潛規則與論功行賞的錢規則底下，從業人員光拿著法規罰則恐嚇與其他人的事故案例危言聳聽，猶如狗吠火車。
就營利事業單位而言，平時賺錢單位重要，(花錢與增加成本的)各項規定逐漸被忽視與沒落，幕僚是凡人、不是聖人，需要受到肯定與尊重(不論是$ or 口頭獎勵)。
不受肯定的人與不受到重視的規定自然會喪失作用與功能，一昧追逐利益的事業單位有如一台煞車失靈卻狂踩油門的汽車-出事不是意外而是必然(the
only uncertainty is when)
八、系統與組織的慣性與惰性
在以上組織情境(organizational context)之下，各種不安全行為與風險的潛勢(latent failure)，有如板塊摩擦蓄積壓力，沒有人能夠預料與預測什麼時候會釋放壓力，釀成重大事故
安全變成出事乃論，對於安全的忽視有如溫水煮青蛙，出事之後的檢討與改進可謂是頭痛醫頭與七年之病求三年之艾。
所謂的安不安全，不是看有沒有出事或者稽核觀察發現的各種不安全缺失件數或比例，而是觀察感受組織是向下沉淪？亦或向上持續改善中？
當老闆的要概括承擔一切責任與所有後果，自己要有智慧與慧眼，認清組織的生態如何形成組織的慣性，進而塑造組織的命運。
九、熱力學第二定律
熱力學第二定律說：系統永遠朝向最大熵狀態進行演化
事業單位有如是一個系統，要不斷投入資源才能維繫與建立組織的規範與制度；然而建立制度很花時間與資源，崩壞卻很快(創業維艱、守成更難)。
建立安全心態與觀念、人與人之間的信賴亦同。
就組織運作而言，持續改善與永續經營有如(無法達成的)奢言與願景，其實可以hold不垮(維持獲利、好好活著)，可謂已經是一種成就。
就事故情境的發展與演變，不一定只會漸入佳境，說不定沒有最糟只有更糟。
十、法律的扭曲與偏誤
法規強調應然的理想狀態(相對空洞)
工廠運作看的是如何將就現場條件的實然(強調如何做出來)
法規往往是負面表列與條件限制，如未達成1. 2. 3 . 不得4. 5. 6.
實務運作往往只看如何達成目標，要設法克服各項條件限制(=有走灰色地帶與設法閃躲)
法規屬於高階統治者的語言，通常難以讓低階工人理解(中間要透過有證照的人員或技師顧問轉譯，遑論白紙黑字的法規，不同縣市執法單位與主管機關之間，存在不同的詮釋與認定標準)
法規很容易陷人於不義與所謂過失(應為能為而不為)，通常是出事乃論(上電視新聞媒體再來套法條與拿放大鏡鞭屍)
實際上「不為」往往是「不懂/不知道」、「不知如何為」、「心有餘而力不足」(少數是知法玩法(鑽法律漏洞、利用執法人員應為能為而不為的怠惰)
法規強調的是因果關係與責任歸屬
然而就事故或職業傷病的發生，背後是一組複雜的充分與必要條件的因緣際會，造成因果關係的不確定與或然率
John Stuart Mill (1806-1873): “Cause” is a
set of necessary and sufficient conditions
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機會藏在以上十點原罪當中，能夠正視問題就能夠找到方向與出路
1.校正樂觀偏誤的心態
接受資源有限、人非完人(=神，總是會犯錯)與出錯(不如預期)的必然
Contingency Plan
Resilience Engineering
需要由上而下定期不斷洗腦與找人來念經
2.校正對於風險的認知
從型一型二風險與成本效益的角度來看待風險
不要奢望沒有風險
從後果嚴重度而非機率的角度來看決策
3.鼓勵合作與資訊交流
分享資訊與回饋意見are
powerful tools，老闆要有心與用心
薪資制度與績效考核不要短多長空走火入魔
形塑群眾與論的壓力與組織公民行為
建立鼓勵合作互助與分享資訊的組織文化，而非只有論功行賞與爭權奪利
4.權責相符、兼顧長短期的績效考核(評量功過)
冒風險創造利益的應受到獎勵也要承擔後果
各種缺失要追溯當初的決策與經理人的accountability
幕僚可以無責無權(只能供專業建議供參，責任由直線直接單位負責)或有權有責(可以喊停工，一但出事負連帶責任)
不要有責無權(出事負連帶責任，卻沒有喊停工與了解生產狀況的權力)或有權無責(政戰官僚)
5.旁觀者清，陳述諫言
找外人擔任顧問(無須擔心是否被留用)扮演獨立法官(鬼代言人與找碴的立委與監察委員)的角色
參與集集思廣義、規劃會議(設計目標)/季會(review)/事故調查(運作檢討)
針對溫水煮青蛙式的緩步向下沉淪，及時發出警訊提供諍言。
6.幕僚的角色扮演與績效考核
沒有績效(不爭)才有最好與最大的績效(薪水職稱給予尊重)
是固定成本，共同分攤功過(而非有功不賞，有過必罰)
要說服老闆與經理人：
出事=績效不彰(可以盡量冒險，但出錯要被追朔責任與概括承受所有後果=>accountability)
出人命=(法辦)拿自己人身自由開玩笑(人身安全優先，而非獲利)
花錢投資安全是一種錯(影響財報數字)，不花錢是另一種錯(萬一出事影響財報數字更甚，二擇一)
7.校正短多長空與好漢不吃眼前虧的偏誤
在資源有限與甘蔗不會兩頭甜的天理制約下，人的決策往往傾向短多長空有如寧願朝四暮三而不要朝三暮五的猴子(不吃眼前虧的不是好漢，而是猴子)
貪小便宜與不吃眼前虧其實是種因，而得出的後果往往是因小失大
如果時間可行，應該寧願事前多花時間與資源多做討論，想清楚，而不要做了再說與摸著石頭過河
第一步(設計)行偏踏錯，後面(運作)就只能牽就，後果就是步步錯與歪樓(最後只能砍掉重鍊)
設計規劃階段修改的成本低效益大，操作階段修改的成本高效益低
8.接納出事與失敗的或然率與必然
出事與失敗是必然，成功是偶然
成敗不影響個人與組織繼續下去
9.事業單位不需要走在法律前面(當個道德魔人)、更不是去違法
而是不要衝撞法律與政府，明智的掌握法規
對於法規的尊重與守規性的重視程度，要跟公司規模與媒體能見度成正比(德位相配，德不配位必有災殃)
10.要有窩裡反與懲罰性罰款的條款
提供有足夠的誘因，保障吹哨人(組織叛徒的餘生)，進而嚇阻企業(唯利是圖走火入魔的經理人)。
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