Alcoa美國鋁業的故事。
故事開端、ㄧ位退休的公務員二度就業來到一個快倒閉的公司擔任CEO。
他第一次與大眾見面沒有浮誇彰顯自己、除了基本介紹就專注跟在座投資人講「工廠的安全問題」。 投資人第一次見到這樣的人做CEO嚇死了。心想，完蛋了、看樣子要立刻賣掉手上的美鋁股票！因爲他ㄧ點建樹可能都不會有、沒有給出任何的願景與政策；只是強調安全？而當下他們並不理解！
結果一年之後，美鋁的獲利竟創了歷史新高，Alcoa經過他的帶領在2000年退休時，美鋁的淨收入(年)成長500%，市值成長到270億美元。他成就這一切的方法是找出核心習慣問題「工安」，那是最重要的習慣。美鋁靠著改善工作環境，使員工有更安全更舒適的工作場所，搖身一變成為當時道瓊指數表現最佳的成長股票。
讓我們聽聽看當事人的說明，了解他為何對於安全如此執著
以上影片Paul O'Neill談話的摘要與紀錄
要成就一個偉大的事業，領導人與成員要自問自己三個問題：
- Are you treated with dignity and respect everyday by everyone you in counter? =>很多組織與人員作不到這點，因為身分地位、學歷、性別與職稱等等的歧視與差別心(人鄙人氣死人)
- Are you given the things you(工作者) need (e.g.,) tools, equipment, training, encouragement, so that you(工作者) can make a contribution? 而有所貢獻正是每個人存在的意義，而非只是為了錢而工作(期待快點下班逃離辦公室)
- Do you get recognize for what you do? 認可自己的工作、尊重與對自己的工作自豪
而他之所以到美鋁之後會將Safety 放第一位，是因為很多公司都會說員工是重要資產、公司重視員工需求……但其實都是說說(真實是獲利賺錢第一；這點口是心非讓組織虛偽/務虛空轉)
他對於安全期待與目標是：
所有在美鋁的工作人員永遠不會受傷
(這點連當時的safety director: Charlie Domitian都覺得這不太可能)
覺得作不到的理由與說法有
- We can not afford it
- Human beings are not capable of be perfect (Human error無可避免。人就是會犯錯)
他找來管理階層要求：
只要有找出可能導致員工受傷的潛在危害與風險點，就要馬上處理(I want to fix it right now)、不要顧慮預算問題(I don’t want to budget it.)
然而即便是這樣要求，三個月後還是發生死亡職災(罹災夜班勞工只有18歲，到職只有三週，有個懷孕6個月的老婆；死亡事故當著兩位有15-20年經驗主管的監督下發生)
他帶著所有高階主管到現場跟現場主管進行檢討，結束跟大家說：
- 我們殺了他(這位18歲勞工)=>在場人員都嚇到了(覺得我們又沒有故意陷害他，怎麼會是指控”我們殺了他”?!)
- 我殺了他(I kill him)，因為我沒有作好我的工作：確保從上到下，大家都認真看待不允許員工受傷的目標+讓大家相信安全是唯一重要與最優先的目標 (題外話：想想台灣的職災案例與司法起訴…)
安全應該是有如呼吸般的必要前提條件(不容妥協)，同事傷亡當然公司同仁大家都會感到難過，可是沒有人會感到自己有責任，大家都是造成該位同仁傷亡的共犯與罪犯
(題外話：想到上街抗爭的消防員都是第一線的救災人員，可惜局本部或消防署的人員沒有類似的罪惡感與羞恥心)
在他離開時，美鋁的職災發生率FR已經很低(仍然沒有達到他期許為零的目標)，而如何論斷安全業務的成敗，他認為只有當他離開之後，美鋁的職災發生率還是持續降低，那麼才能認定他在美鋁安全的這項工作是成功的。(這個心胸、氣度與格局…)
以上故事的補充
翻譯摘錄：
奧尼爾的安全承諾很快就受到考驗。上任大約六個月後，半夜被亞利桑那州一位工廠經理的電話吵醒。早些時候，由於一塊鋁廢料卡住了機器大型機械手臂上的鉸鏈，機器停止了工作。一名新員工主動提出來修理它。該男子只在公司工作了幾週，他加入是因為美鋁提供免費醫療保健，他和妻子最近發現自己懷孕了。為了嘗試修復堵塞物，他跳過安全牆並走過機器，直到他到達堵塞物並將其清除。然而，當他清除堵塞後，機器又恢復運轉了。六英尺長的手臂迅速向後擺動，擊中了那個人的頭部，粉碎了他的頭骨。
他因撞擊當場死亡。
當天結束時，歐尼爾與工廠高層召開了一次會議。「我們殺了這個人，」他告訴他們。他堅定不移。“這是我領導力的失敗。我導致了他的死亡。這是指揮系統中所有人的失敗。” 在那一刻，房間裡的每個人都清楚了……以及後來聽到這場悲劇和歐尼爾反應的每個人。不同於其他工廠，也不同於他們自己的過去。發生事故是不可接受的。
事故是敵人。
在那次會議上，歐尼爾和高層們詳細了解了事故的每個細節。他們一遍又一遍地觀看錄影帶。他們透過圖表重現了事故的各個階段。最終，他們編制了一份包含多方所犯的數十個錯誤的清單。兩名經理看到男子跳過安全牆，但沒有阻止他。那是管理上的失敗。由於該男子缺乏知識，他不知道在嘗試修理之前應該找到經理。那是訓練的失敗。如果機器偵測到有人在裡面，它應該有一個自動關閉程式。這是工程上的失敗。
由於該事件，迅速做出了重大改變。每個工廠的所有安全欄桿都被重新漆成亮黃色。創建了新的政策和程序。也許最令人驚訝的是，奧尼爾向全公司所有員工發出了一條信息，要求他們直接給他打電話，即使是在家裡，以建議新的安全措施。特別是如果管理者沒有傾聽或實施他們的想法。
下一個重大考驗將在奧尼爾任期中期到來。美國鋁業公司的安全戰役取得了進展，但事故仍然發生。墨西哥一家工廠發生一氧化碳外洩事件，導致 150 名員工中毒。每個人都必須在緊急診所接受治療，但幸運的是，沒有人死亡。負責該工廠的高級管理人員安裝了通風機，以排除煙霧並防止未來發生類似事件。但他從未報告過這件事。在他們為了達成零事故率的戰役中，該廠區高階主管決定對事故保密。
直到一次股東大會上，歐尼爾才聽說了這件事。工廠附近地區的一位本篤會修女提出了這個問題。修女的命令聽說了他們社區的悲劇，並購買了五十股美國鋁業公司的股票，其明確目的是前往參加會議並且發言(吹哨)。歐尼爾派出一個小組前往墨西哥進行調查。他們收集了所有事實並得出結論，該高階主管可能故意掩蓋了這一事件。
兩天后，這位主管被解雇了。
歐尼爾在上任大會上，對改善收益隻字不提，透過唯一的要求就是零職災，發生工傷事故必須在24小時內提報他事故經過與預防再發對策，作不到的幹部就開除，在所有重大會議報告的第一頁與第一項都是安全(事故/虛驚異常統計，而非公司營收、毛利率與淨利率…)在任內13年都堅持這個安全第一的習慣與公司紀律要求。
這個看似簡單要求，其實殺傷力很大：
1.讓整個官僚體系動起來，提升組織運作效能
24小時內要讓基層的工傷事故資訊+想好預防改善對策=>報告給執行長
想想看：
- 這當中從現場當事人=>組長=>科長/課長=>部門經理=>廠長=>生產副總=>總經理/執行長，中間最少要經過6層，平均每一層的處理時效只有24hr/6=4小時
- 組長的報告要給科長/課長看過(修改一次)，然後再給部門經理(修改第二版)，再到廠長(修改第三版)，之後是生產副總(修改第五版)；這來來回回多少人會徹夜未眠、白多少頭髮與死多少腦細胞？！
- 作不到以上這點(無法掌握現場狀況與即時回報)的幹部會被修理甚至開除(報喜不報憂/隱匿實情)，那麼就要改變本來的官僚作法，簡化作業流程與提升運作效率，e.g., 一接獲現場工傷通報，廠長與生產副總就要馬上到現場跟相關幹部討論與確認(這樣回報CEO或總經理才不會被問得出包出糗)
安全的議題在24小時內即時辦，那麼其他現場跟生產相關的議題自然也會即時辦。
2.還有什麼比「員工安全與生命第一」更不得不被接受的要求與訴求
「安全第一」訴求的背後，其實傳達的是公司關心員工
還記得霍桑研究的啟發與涵義
員工生產力提升的主要關鍵因素不單外在工作環境或薪資福利的良莠，還有內在動機的影響也是關鍵；而受到關注與感到被重視正是激發工作內在動機。
以同樣內在動機的角度來看，指差呼喚對於預防人為疏失的效用，除了眼到口到與心到外，或許也是作給別人看+有人會看(人的言行舉止會因為是否被觀察而有所差異)
「提高效率與獲利」不是一個能夠打動任何人的口號。
安全——保護彼此免受事故威脅——幾乎感動了所有人。
3.以同樣的人本角度來思考工安工作的推行(差之毫釐失之千里)
A.巡檢微笑、見到人上前寒暄閒話家常(不要未經當事人同意逕行拍照或指責當事人不安全的行為)
巡檢與稽核的目的固然是確認現場有無不安全或環境，然後進行改善預防事故發生
但如果眼裏如果只有看到缺失(登記開CAR)沒有看到人，那麼稽核與反稽核如同牛頓第三運動定律的作用力與反作用力，稽核力道越強，反稽核也越激烈
稽核開罰對於現場作業人員而言是找碴與工安自己刷存在感
寒暄閒話家常是交朋友與幫助對方解決問題
與其自以為高明，指責對方不是，不如換位思考+傾聽對方有何困難與思考如何協助
B.我們是人，不是帕夫洛夫的狗(雖然人沒有自己想像的那麼自由)
養成習慣的機制透過是激勵誘因連結
如同帕夫洛夫「古典制約」的經典研究
C高明的組織安全文化的建立，訴諸的是情感的連結
公司工廠為了提醒同仁注意安全，在門口或廠房有安全第一等相關標語口號，可惜這代表的是：這間公司工廠的管理者對於預防人為疏失或事故發生已經想不出其他更具建設性的作法。其實要讓當事人有感對於安全發生情感連結，與其張貼工安標語或限制級的工傷職災照片(血肉模糊的那種)，或許可以張貼員工同仁家中孩子的畫作或者家庭日公司工廠參訪時與家人在辦公室與工作場所的合照，說不定能產生更具效力的情感連結。
摘錄翻譯：
保羅·奧尼爾問答
問：對於政府在監管工作場所安全方面的作用，您一定有一些看法。
答：我站起來對勞工部長說，我相信，如果我們美國的安全措施正確的話，我們就會對自己說，作為法律銘記在心，在可能一年或 18 個月的寬限期之後，任何機構公共、私人或非營利組織，如果工作日損失率不低於某一標準，將被剝奪營運許可。
您進行了典型的OSHA 檢查，檢查了安全編號，看到牆上關於所需聽力保護的標誌位於正確的位置和正確的顏色，那麼您可以成為一個非常合規的組織，但安全表現仍然很差。
我懷疑你們都知道這一點，不可能編寫足夠的標準和法規來管理人類行為的各個方面，從而使你們能夠實現目標。讓我告訴你，即使你能做到，也沒有人能讀懂全部。不可能。如果你進入一個組織，發現他們的書架上擺滿了手冊，告訴你該做什麼……夥計們，沒有人讀手冊。你知道它是做什麼用的嗎？律師們喜歡這樣。律師們喜歡這樣，因為如果有問題你可以去看並說，我們已經告訴你了。
我們關心的事情需要成為習慣。就像我說的關於呼吸，在真正偉大的地方......當一群人走下樓梯時，有扶手，而你和首席執行官一起走，如果首席執行官沒有握住扶手，你拉他或她的袖子並說，握住扶手。這就是我們在這裡所做的。我們都這麼做。不管你的等級是什麼，這都是習慣。
有時人們會忘記這是事實，人類會忘記他們所知道的事情，這就是同胞部分的用武之地——這是一個重要的信念，我們需要成為我們兄弟姐妹的守護者。這與神力女超人或傑克阿姆斯壯無關。這是關於個人責任的。但是，當人們忘記時（有時他們會忘記），你幫助他們記住，他們不會將其視為批評，他們會感謝你對他們說「係好安全帶，抓住扶手，或在辦公室環境中「當你接到電話或其他什麼事情時，你把那個滑動抽屜留在了那裡，有人可能會從拐角處走過來，措手不及，被它絆倒。
我的意思是，所有這些因素都構成了零事故率。這是個人的個人責任，但所有與他們一起工作的人都以積極的方式不斷提醒。
Q：從您剛開始擔任CEO，到基層員工形成習慣或出現零損失的行為，花了多久時間？
答：我們立即開始看到進展......我是說，當有一位新首席執行官時，就會出現一種霍桑效應，你們都知道霍桑效應，即使它與你們沒有任何連續的方式相關，但您也會得到結果。你說什麼，但每個人都會從懷疑中受益。你得到了霍桑效應，無論人們真正怎麼想，他們都會說，哦，是的，那是絕對正確的，我們真的相信這一點，我們會這樣做，但他們並不真正相信，他們也不這樣做明白它。
所以有一條曲線，一條學習曲線，我相信這一點，它涉及各種系統，健康和醫療保健，小學和中學教育，涉及我所知道的一切，一旦你開始走上持續改進的下降曲線，您可以看到同比改善了30% 到45%，儘管它是一條鋸齒線。在某些時候你會灰心喪志。
但我會告訴你另一個戰爭故事，我必須告訴你，當你沒有計劃它們並且它們就這樣發生時，其中一些事情確實令人欣慰。我們在愛荷華州達文波特有一家巨大的工廠，它仍然在那兒，生產飛機的大部分翼板，特別是波音公司當時的翼板，以及所有其他的，我想那是在1995 年左右，所以我已經在有八年了。
有一位《華爾街日報》記者想寫一篇關於世界各地飛機翼板製造的報道，所以他飛到了三座城市，他租了一輛車，他開車去了達文波特工廠，那是一個巨大的工廠密西西比河上有 3,000 人，當他到達那裡時，天正下著傾盆大雨。於是他關掉了車，他沒有帶傘，所以他打開車門跳下了車。他開始奔跑，一個聲音對他大喊，停下來，他嚇了一跳，停下來，這個人拿著雨傘走了過來，他說：「我不知道你是誰，但我們真的很關心這裡的安全。這裡很濕，人行道很滑，你很可能會摔倒並受傷，我們不會讓這種事在達文波特發生。所以讓我帶你進入大樓。”
這是一個小時工，他的理解是如此根深蒂固。他不在乎這個人是誰，他不會讓這種事發生，讓這個人滑倒，我必須告訴你《華爾街日報》記者打電話給我說，「我認為你的安全措施正在發揮作用」。那真是令人欣慰的一天。當想法的影響力產生這樣的影響時，那真是一件令人滿足的事。
Q：我知道您提到，當安全在美鋁公司更多地成為先決條件而不是目標時，這確實改變了事情，但我很好奇……一旦您這樣做了，您是否能夠將安全目標從我們所謂的目標中剔除計畫記分卡？工廠獎金的很大一部分與安全降低有關……或者，當你這樣做時，情況發生了怎樣的變化？
答：是的，這是一個有爭議的話題，但我會告訴你我自己在美國鋁業時實踐的觀點，我認為你不應該為堅持價值觀的人付錢，你應該期望他們堅持到價值觀。
這是一個更廣泛的原則，這是一個非常重要的原則，我認為我們社會的許多人都在運作，就好像所有人都是文獻中所謂的經濟人，這意味著透過正確的激勵和抑制措施，你可以引起人類行為成為你想要的樣子。我認為這是不對的。
你可能會選擇讓人們獲得更多的錢，讓他們參加一個班級或其他什麼活動，但我認為這確實是一個錯誤，因為它削弱了我們都是一樣的、我們都在一起的想法，而我不這麼認為。我真的不想為人們的安全表現付錢。我想提供一個領導保護傘，讓人們可以在其中感覺良好，而不是覺得這與薪資有任何關係。但正如我所說，對我來說這只是一個更大故事的一部分。我認為薪酬制度整體上還有很多不足之處。
以下是我在美國鋁業時試圖遵循的一些原則，我相信，為了讓一家公司取得成功，他們需要向人們支付有競爭力的薪酬，我們可以做到這一點，我們可以弄清楚當前的市場在我們招募人員的相關領域，弄清楚如何做到這一點。我相信一家真正優秀的公司…從最低的薪資水準開始，人們應該能夠一直信賴 100% 有競爭力的薪酬。但在非常接近最低水平的情況下，我認為人們應該參與與更廣泛的機構的財務成功相關的積極可變薪酬。
在我看來，可變薪酬應該從組織的底層開始，這樣，如果由於外部經濟狀況的某種原因事情進展不順利，最後獲得可變薪酬的人就是高薪人員。
現在，我的信念（我在美國鋁業時也實踐過）是，執行長的薪酬應略低於可比組織的中等水平，以直接現金支付，而你做得比略低於中等水平更好的唯一方法是該組織不僅要賺取資本成本，還要在單一公司的財務成功與相關競爭對手之間進行分配。
所以你不應該因為市場的提升而獲得報酬。你應該因為你的領導因素而創造差異而獲得報酬，這就是我認為理想的薪酬應該如何發揮作用。
Paul O'Neill：“領導力的一部分是製造危機”
不是每家公司都一直處於危機之中。但幾乎每個行業都有一些領導者可以指出並說「這是不可接受的」的事情。當他們這樣做時，他們就成為革命者。
不是每個領導者都能發現危機；但每個領導者都可以找到戰鬥。
我的戰鬥=>https://eshmanager.blogspot.com/2023/10/blog-post.html#more
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