消防兵棋推演與組織心理安全感

是說原定的應變桌上兵棋推演，消防喊停

可惜失去了一次深入學習與觀摩玩味的機會

紀錄一下自己的收獲：

一、對於工廠端而言，應變成敗的衡量標準=>維持狀況under control

1. 有沒有人員傷亡或受困?
2. 把災情控制與侷限在特定區域/範圍?
3. 跟消防隊指揮官講清楚以上資訊與交接安全注意事項?

二、不同的危害辨識、風險評估與態勢感知(situational awareness)

1. 對於工廠的人而言，是風險矩陣那種+過往化學品洩漏甚或小火災經驗
2. 對於消防隊而言，是消防署救災安全手冊(NFPA 1251)講的MEDIC：判讀災害現場各面之火煙狀況，包含煙的體積（Volume）、流速（Velocity）、密度（Density）及顏色（Color）（或簡稱為「VVDC」）+由於建築物對於消防人員最大危害即為倒塌，藉由判讀建築物的類型（Type）、年份（Era）、用途（Use）及面積大小（Size），了解災害現場的分類及結構，後續藉由上述火煙判讀判斷建築物的延燒情況，同步分析評估建築物荷重，考量整體災害現場時間，以預測並警示倒塌的潛在風險。
3. 在毒化災應變專責人員訓練班學到的是：HAZMAT、DECIDE、CSTI等原則，查SDS、看GHS與槽車運輸標示、依據UN number查ERG，辨識各種包裝容器、運輸槽車(對應的物質種類、壓力…)，進階則是災情評估- 火焰/煙霧的型狀與顏色 

三、一個安全管制(或安全官)各自表述

功能或任務有

1. 管制進入火場=搶救組人員的安全 
2. 管制疏散人員與疏散集合地點(轉移疏散集合地點) 
3. 提供相關資訊(SDS、平面圖等)與情報 
4. 作出火場/事故現場的安全狀況判斷 
5. 提出人員退避/放棄搶救的建議

原則上第4-5點挑戰難度最高： 分析評估可能發生之危害，包含評估現場是否將發生極端現象（如閃燃、爆炸或毒氣擴散等）、建築物是否倒塌及目前整體救災現場所背負之風險是否不可接受等狀況。

在事故現場擲杯問媽祖不見得會更不準，參考農民曆或星座專家的吉凶建議也未嘗不可(應變指南內容沒有更具體的建議)

四、不同應變等級對照

工廠的一二三階事故

1. 一階事故：部門/現場搞定
2. 二階事故：工廠跨部門ERT搞定
3. 三階事故：公司工廠自己搞不定，要通報消防隊等外部單位

消防火警災情分級

1. 一級(虛驚類型)：烹調不慎、警鈴誤報、電氣走火、瓦斯漏氣、燒廢料、燒雜草、自撲火警等無財損及人命傷亡之案件=>分隊2台水箱車+1台教護車可以搞定，指揮官分隊長
2. 二級(普通火災)：工廠火災通報=>至少三個分隊的車組，災況派遣必要車種及裝備，指揮官中隊長
3. 三級(釀災火災)：有人命傷亡與財損(100萬以上)=>六至十分隊車組，並視災況派遣必要車種及裝備，指揮官大隊長
4. 四級(重大火災)：多人傷亡(含消防隊員)、財損重大(500萬)或政府機關/公共設施發生災情，指揮官局長
5. 五級(特殊重大災害)：指揮官市長

五、吊詭的救災應變指揮

四五級的事故情境，其實難以想像，也不可能有SOP，但指揮官- 局長與市長是不專業與狀況外，需要底下幕僚不斷回報提供資訊，這反而讓第一線的各大隊與分隊疲於奔命

工廠的部分亦然，總經理董事長也是狀況外，需要底下幕僚不斷回報與提供資訊。

越需要應變資訊與良好指揮整合的重大事故，越缺乏所需的應變資訊與適任的指揮

以下參考資料來源

https://fireleaks.com/%e7%81%ab%e5%a0%b4%e6%8c%87%e6%8f%ae/

11/17 

桃園市政府交通局與桃園國際機場股分有限公司，在桃園機場捷運A20興南站旁停車場演練飛機失事(張善政市長主持)

第四大隊圳頂分隊與轄內傳統金屬加工廠鑫技精密公司模擬火災搶救演練，鑫技精密公司為4層樓鐵皮廠區，內部存在許多危險因子，其存貨區堆放複雜以致入內搶救不易，廠區內有許多高壓電線，若發生火警對於搶救人員風險極大，外部緊鄰亨通機械公司，一旦延燒後果不容樂見。

https://money.udn.com/money/story/5648/7581769?from=edn_related_storybottom

11/23第二大隊於楊梅區萬洲化學股份有限公司假設危險度最高的情境來舉辦兵棋推演(副局長主持)

https://today.line.me/tw/v2/article/3NrLPYE

11/24草漯消防分隊以立弘生化儲存危險物品倉庫發生火災為背景(消防局主秘主持)

https://www.chinatimes.com/realtimenews/20231124002762-260402?chdtv

口試到一位消防分隊長(他是台灣消防體系的希望)

他的論文文獻回顧與問卷談到Situational Awareness, SA
我問：講SA有幾個消防員會聽得懂? 

其實消防隊救災想知道的資料，法規可能都規範了

問題在於

1.資訊沒有整合(散布在各部會、各有各的平台+沒有電子化)

2.資訊可能不是最新/有落差

3.消防隊也是人不是神，沒有辦法在5分鐘內吸收消化

講保護層、電子廠與石化廠的差異，消防隊聽得懂嗎？

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心理安全感的力量

https://www.books.com.tw/products/0010952358

作者打書影片

https://www.youtube.com/watch?v=856CiYlxUJ8 

Hint: 

1. 不要懲罰犯錯的人(除非是少數惡意的違規Violations；否則絕大多數錯誤，都跟當下的情境或複雜的組織脈絡有關)
2. 不要獎勵稱讚看似完美(永不犯錯)的員工：這會讓同仁play safe不創新與冒險=沒有學習與成長；反而應該稱讚與鼓勵願意作出嘗試與創新的行為(即便結果失敗徒勞無功) 
3. 承擔失敗風險與提供安全感，主管是關鍵，特別是中階主管(心臟要很大顆、心胸要很寬大)：永遠正面思考，把夥伴的出錯當成學習與進步的機會

 

心理安全感說來簡單，實際上挑戰與困難很多，需要克服失敗與出錯的恐懼與心理壓力，只是與只可惜：

• 高階主管怕虧損更怕自己位子坐不穩(利害關係人對績效的貪婪永無止境)
• 安衛伙伴怕出事更被主管機關開罰起訴(業務過失)
• 中階幹部怕部門被highlight安衛問題更怕被老闆罵(=影響個人升遷與績效獎金)
• 現場同仁怕出包更怕會議中被highlight(被當眾羞辱丈刑，反而不擔心受傷)
• 於是安全隱患與許多該改善的地方就不斷拖延，直到出了大事…..

以上情境其實是多數組織與事業單位不言說的心聲。而官方公部門其實更好不到哪裡去，害怕民議代表關說、上級長官施壓，更怕國賠與公務人員懲戒彈劾

如何克服失敗與出錯的恐懼，作者Amy Edmondson在下一本書也提供了建議與指引(replace shame and blame with curiosity, vulnerability, and personal growth.)

https://www.amazon.com/Right-Kind-Wrong-Science-Failing/dp/1982195061 

國外同業年報內容，EHS數據如下：

失能害傷害件數(lost time injuries)：3

總工傷件數(total injuries)：20

相關異常(total events)：130

虛驚事件(Near Miss)/改善機會(OFIs=>Opportunity For Improvements)提報件數：1630

 

大家知道Heinrich的1:29:300 或是Bird的1:10:30:600

看到人家揭露虛驚事件/改善機會的提報件數&數字還那麼大，真是令人羨慕又忌妒=>代表該公司讓人有安全感，大家敢於反應異常與不安全的狀況，而非吃案與多一事不如少一事。

為何雙方虛驚事件(Near Miss)/改善機會(OFIs)提報件數會相差一到兩個級數？ 

推敲可能原因如下：

1. 東西方民情差異，東方重守規合群，缺失(=違規)當然越少越好，反應問題的往往被視為不合群/難相處；而西方重個人權益保障，不安全(=侵權)當然要反應提報，甚至要吹哨與檢舉
2. 是否推行安全競賽，提報現場隱患與改善機會可能有配套的獎勵機制(以前也推行過安全競賽，評分項目也有反應不安全與提案改善，重賞之下必有勇夫，那陣子收到許多5S的檢舉與提案改善，但對於安衛的改善與提升，其實幫助不大…..) 而在先前美鋁的案例中，Paul O'Neill也認為不應該獎勵安全，安全是基本人權與工作的必要前提，提供安全獎勵=傳遞錯誤價值觀，如同父母獎勵孩子好成績，久了誤導孩子為了錢而讀書，失去了學習的動機與樂趣)
3. 對外揭露的年報具備宣揚國威的意涵，隱惡揚善與美化廣告是被默認的，除了內部提案改善，人家可能把各種客戶與官方稽查、內外部稽核甚或巡檢發現的缺失，都包裝成改善機會(OFIs)….(但這好歹反應出人家不怕問題多，亦或認為改善機會越多越好，不是壞事)

 

想到的idea有以下幾個

1. 從「新」做起：新人三小時訓練時，就要告知洗腦新進同仁=>主動反應現場隱患與不安全的狀況是每位同仁的責任與義務
2. 從「心」做起：安全不是貼標語口號，而是讓人有感與產生情感連結，與其張貼工安標語或透過職災案例血肉模糊照片的宣導，或許張貼同仁家中孩子的畫作、家庭日公司工廠參訪時與家人在辦公室與工作場所的合照，說不定能產生更具效力的情感連結。
3. 從「理」做起：同理心。巡檢與稽核的目的固然是確認守規、有無不安全行為或環境，進而進行改善與預防事故發生，但如果眼睛只看缺失(登記開CAR)而沒有看到人，那麼稽核與反稽核將如同牛頓第三運動定律的作用力與反作用力=>稽核力道越強，反稽核也越激烈。與其自以為高上，指責對方疏失與不是，不如換位思考+傾聽對方有何困難與給於協助。