2015年7月4日 星期六

八仙塵爆543紀錄


工安與公安的進步,是一部建構在血淚苦痛之上的悲劇歷史。

轉載紀錄 一些相關片段的報導與社論








塵爆一發生一定有人會死(別怪醫謢體系與人員)
 

別怪孩子參加這種活動
 

如何預防下一場塵爆

 

以下這篇雲科大博士候選人的投書,被國外專攻災難管理的學者(張賢龢 )慘電


想到一個更"有趣"的大""問:
這種狀況到底該以哪個體系為主去整合其他相關單位?

選項1. 衛服部醫療體系(傷患導向)為主,整合其他三者

選項2. 環保署毒災應變醫療體系(毒化物chemical為導向)為主,整合其他三者

選項3. 警察消防體系為主(火災與公安),整合其他三者

選項4. 國軍體系(戰爭導向)為主,整合其他三者

選項5. 地方政府為主,整合其他縣市與中央機關資源(三級應變體系) 

 

重大事故是一面鏡子,映照出各機關與主事者的心態觀念,乃至於法規的盲點...

 

別怪政府?! 

官員也只是人不是神,例如:
鄉民稱讚禁辦彩色路跑的花媽是神,然而人家環保局長說,是因為空汙的考量才禁辦(不是想到彩粉是玉米粉,遇到火源會塵爆)政府管得越多,其實不完全是好事,遑論政府有無配套的資源與能耐


大家都是人不是神
沒有辦法預測未來,事故的因果情境只有在發生之後,才能夠被連貫起來;看看網路上有多少塵爆的說明與專家;然而事前的風險評估大家可謂只是在猜測可能的危害情境,然而能猜想得到的危害情境,應該就會do something去預防與準備,重大的災難通常是想像與預料之外的,例如八仙先前設想的事故情境是溺水、骨折而非燒燙傷(誰會想到在玩水的地方會遭遇大規模氣爆燙傷?!

 

風險與績效在時間上的不對稱

很多鄉民現在開始稱讚柯P先見之明,把大巨蛋的逃生安全視為第一要務。

其實只有凡事往壞處想的醫師與工安風管人員才會優先思考安全與最遭情境。

就績效的考量而言,重視短期可見的利益但卻乎略長期潛在的風險才是人腦的先天設定。例如福島核災之後,才有很顯著的一票鄉民跳出來反核=>大家往往都是見到棺材才掉淚。

例如


以這點來看,本次八仙氣爆不但會讓台灣永久禁止彩粉趴活動,也會讓世界也禁止類似活動(假設別的國家的主事者懂得從台灣的教訓中學習)=>造福其他各國

 
風險管理面對的是不確定的情勢
沒有A+B=C的標準答案(假設C是所謂的標準答案),而是假如在I情境下,因為OO所以答案是C1;在II情境下,又因為XX所以可能是C2;在III的情境下,由於OXOX所以答案又變成C3。



永遠都會遭遇型一與型二的誤判與取捨:

你以為這個情境(玉米粉在開放空間用CO2噴灑出來,不會累積到爆炸濃度範圍、引發燃燒的連鎖反應)不會發生,結果它發生了(例如這次的八仙塵爆)

你以為這個情境(玉米粉在開放空間累積到爆炸濃度範圍+有人抽菸+引發燃燒的連鎖反應)會發生,結果投入資源預防它發生(禁止路跑彩粉趴、泳池彩粉泡泡趴),但結果什麼事都沒發生(後果是一堆鄉民跳出來幹繳政府管太多,例如以下諷刺工安笑話:
裝一個燈泡需要幾個人? Ans: 4個人=>一個工人,一個監督工人作業安全的工頭+一個工作現場業主的工安+一個政府職安署OHSA的勞檢官員)


 

 
 

 

 

那該到底怎麼辦? 

一些不成熟的想法(=想像)與原則:
一些個人不成熟的想法(=想像)如下:
就政府而言

  1. 大型公共活動(演唱會、體育賽事)的必須有危害告知、風險評估與審核機制,link以下幾點
  2. 依據場地大小、逃生便利性與消防救護能量,評估與限制入場活動的人數(個人可以理智,但一群人在緊急狀況下很盲目=目前大巨蛋正在做的事)
  3. 跨單位會簽與review緊急應變計畫(醫療急救、警察消防、大眾運輸、國軍與縣市政府)
  4. 建立SOP,把這些經驗與相關活動資訊公開提供查詢
  5. 政府各權責單位,比照天災,事前成立跨部門應變中心待命(活動人數1萬人以下,各縣市政府控管,活動萬人以上,中央列管)。
  6. 借重專業顧問團隊或學術研究,累積經驗、模擬各種情境與進行風險評估。
  7. 場地租借單位也要負起連帶賠償責任
  8. 要修法讓以上各點有法源依據(欸)
 

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