2015年10月3日 星期六

Can Accidents Be Predicted or Prevented?

一些田野調查與工廠參觀的感想




是說配合官方,推行自主輔導與稽核交流活動,拜訪見識了不同的產品製程與廠房設施,感受各式各樣的人員風格與組織氛圍。 

行前官方幫擔任/扮演輔導員的人員進行教育訓練、提供相關查檢表單

主辦官員說:這種輔導稽查有如中醫望聞問切….







(為了避免流於第一眼主觀偏見=只看人家lobby與公司門面的裝潢來論斷一家公司),把握此一難得機會,行前上網看了人家公司網頁的介紹、甚至下載了人家的公司年報詳加閱讀,了解人家公司的發展歷史、產業與產品、經營團隊背景與股份組成、過去的財務績效以及相關的記載說明事項。
以前在校的時候,老師說:上課一個鐘頭,回家自修寫習題大概要花三個小時
現在出社會,與友廠交流切磋提供見解聊供參考,去看行前大概也要花三小時做功課XD

讀萬卷書不如行萬里路,百聞不如一見 

親身走到人家的廠房裏面去觀察與感受,再比對從人家(美輪美奐)網頁與財報當中得到的印象,其實非常有趣


有的是未上市櫃、名不見經傳的小工廠,是董事長特助(老闆的兒子?)出來接待,一開口氣宇非凡(沒有一般上班族打工仔那種畏縮、凡事需要請示上級的那種感覺)言談對話問答之間,可以感覺很有條理與威嚴;因此儘管是3K產業的鐵皮工廠,但是大概可以預期這家公司很賺,也不太會受到不景氣的影響。

有的是上市公司,窗明几淨,甚至拿過品質戴明獎,但是工廠出事火災。

也有的上市公司,老闆總經理都是政大企家班的那種企業家,結果工廠卻是非常傳統老舊的那種(有拜拜神像、牆上掛了不少精神標語&老闆和各大政治人物的合照)

還有科技集團大公司,廠房窗明几淨、讓人心生嚮往,有各式的電子化系統與表單,然而公司賠錢虧損,從對談當中可以發現有些知其所以、不知其所以然的地方(無怪乎也出過不少事情?!)


感想與心得歸納

1.財務績效 不等於 環安績效

2.現場5S/廠房老舊與否 不等於 環安或財務績效

3.嚴謹的管理/美輪美奐包山包海的表單SOP 不等於 環安或財務績效

4.經營團隊的學經歷 不等於 公司的環安或財務績效

5.過去沒有發生事情 不等於 未來不會發生事情

6.有很多先進的detection protection devices 不等於 不會出事 

摘錄:
三哩島核電廠意外事件,在一九七九年三月爆發後,經過總統任命的特別調查委員會調查,認為這是人為失誤所致,電廠的操作人員尤其難辭其咎。 
三哩島事件肇因於該廠的過濾性給水泵因堵塞而停轉,這種問題平常在三哩島核電廠動輒就會出現,不算太過嚴重;然而這一次堵塞使得濕氣滲到電廠的冷卻系統中,兩個閥門跳脫,開合失靈,冷卻水因而無法進入電廠的蒸氣發動機。三哩島核電廠有一套備用的冷卻系統專供這種情形使用,然而,那天就在冷卻系統作怪之際,說也奇怪,備用系統的閥門竟沒有開啟,控制室顯示閥門沒打開的儀器也恰巧被遮住了。

這時,反應爐只能靠另一個備用系統,也就是釋壓閥運作,可是無巧不成書的是,這天居然連釋壓閥也不靈了,原本應該關起來的,這時卻打開了。更糟的是,控制室的操作人員原本可以從一個測量表得知釋壓閥出了問題,偏偏該量表也失靈,等三哩島工程師意會到發生什麼事時,反應爐爐心已經快融化了。

換句話說,這場大災難是因五件不同的事故而釀成,這些故障個別來看只是小麻煩,不會造成大問題;但出乎意料的是,當這幾個小問題撞在一起,大問題就發生了!這種災難正是耶魯大學社會學者查爾斯.裴洛(Charles Perrow)所稱的「正常意外」,他認為,現代化系統是由幾千萬個零組件組成,彼此之間的運作關係複雜到難以預測,由其複雜性來看,幾百個小錯會釀成大災難,幾乎是躲都躲不掉。風險、議題和危機的連動關係,有助我們更清晰地了解風險、危害、危機的差異。根據行為經濟學家的見解,在絕大部分的人為風險轉向危機的過程中,人們是可以預先感知的,問題在於許多非理性的心理缺陷,包括自欺(self-deception)、損失厭惡(loss aversion)、沉沒成本(sunk cost)、錨定效應(anchoring effect)等等,讓我們不願正視議題和風險的惡化。

風險的動態結構:時間、空間和系統的互動我們生活在一個由時間和空間構成的世界裡,這個世界無時無刻不在進行連續、複雜且多元的變動。時間是隨著直線連續變動,空間則是隨著位置隨勢調整,兩者構成了我們生活的環境。

人是群居社會的動物,生活在不同情境中,個人和群體之間的心理經由相互影響、交互作用的過程,對於內外環境變化的反應,自然也受到當時的社會現象和社會心理的左右。要把風險放在風險所在的生態和所屬的文化結構中去思考,不同的系統,當然溝通和應答的方法也必須有所不同。 


看不出有哪些解釋變數可以用來預測橫跨不同製程與產業公司的安全績效
(我很好奇與懷疑,員工心理認知的安全氣候與安全文化學派,如何解釋一些工廠:外籍女工穿著夾腳拖、露出腳趾頭,一邊輕鬆地聽著廣播一邊做工,而這種散漫的工作環境與老舊廠房,人家就是不出事) 

風險管理的詛咒與環安人員的陰影
機率小不見得不會發生,很多時候,就是那麼巧合與瞎!
有危害、不安全、違法的行為,不見得會出事(遑論太多大家心知肚明的違法,相關官員好像也瞎了) 

事故事後的檢討比事前的預料簡單
大家都沒有水晶球可以預見未來,事故發生之後的檢討,很容易流於倒果為因與穿鑿附會


三種事故類型

1.事前沒有料想到,所以真的是意料之外=>黑天鵝,或然率<1%

2.事前有料想到,但以為機率很低,所以沒有防備、不需要防備或沒有足夠的資源防備=>灰天鵝,或然率約10%

3.不見棺材不掉淚之願賭不服輸=>大部分cost down與率性任意而為的結果(只是有權無責的主事者還是會裝得很無辜吧);事故的發生其實在意料之中,不是意外,只是發生時間的早晚



影響事故發生或然率的自然法則

製程設備特性決定危害類型:使用沖剪機器設備,就會有捲夾的危害
使用化學品,就會有化性的危害
使用電器設備、鍋爐燃燒設備與可燃性化學品,就會有火災爆炸的危害

數大 便是惡法則
員工人數越多、工廠運作時間越久,越容易遭遇到這些很瞎的巧合(=the occurrence of accident)
產能越大、工期越敢、工時越長,事故發生的或然率與嚴重度越高



想到以前當學生,修陳玉峰老師開的生態學,他說想了解這門學問,先去爬個十座3000公尺以上的台灣百岳再說。當時年幼無知無法理解陳老師的這個說法。 

現在回頭想想,自己專業的養成與歷練,也越來越感理論不能與實務脫節

搞環安的,其實也應該先去看十間以上的工廠:看看各種不同產業的製程設備與危害特性,人家的組織架構與內部處理解決環保安衛議題的運作方式

搞營建安全的,那就比較先去看工地與建廠吧,看看蓋透天厝、公寓大樓、一般廠房與無塵室廠房,建材、建築工法與流程有何差別

同理,讀企業經營管理的,也應該先去看個十間公司,看看服務業、製造業、金融業的經營運作有何差別?中小企業、大公司與跨國企業,彼此的運作又有何差異?



預測一家公司未來的(財務或環安)績效,有如算命:

1.組織的發展有一定的脈絡與路徑限制:先了解人家是怎麼演化成長變成現在的模樣,然後再來猜想人家的未來會怎麼變化、發展方向。


2.這家公司的先天命格為何?現在大概走到了哪個階段?
以環安來說=>就是人家使用的原物料種類、危害特性與數量,乃至於其製程設備的危害特性

以企管來說=>則是指這個產品與產業的規模、生命週期、產業結構(背後是Structure Conducted Performance的概念)


3.感受一下公司這群人的style與氣質
就是呂世浩老師一再提示的:方以類聚、物以群分,吉凶生矣
這群人是爭名奪利、不擇手段的財狼,還是沉迷安逸、胸無大志,安靜吃三碗公賺大錢(隱形冠軍)亦或忍耐等待、默默準備?


4.比對與省思(一葉知秋、見微知著)
這些人講的、公司網頁與財報揭露的,和實際看到的有何落差?人家沒講沒寫與蓄意隱瞞或避重就輕的是什麼?涵義為何?(與其聆聽人家手牽手心連心+親愛精誠,不如看人家的組織架構圖與分機表,猜想權責的介面與哪些單位會有爭奪績效的心結)

看好與看壞,各有哪些的理由與原因?事後追蹤驗證這些猜想是否實現或偏誤

跟類似產業與公司相比,有哪些優缺點?和不同產業比,這個產業與公司特殊在什麼地方?先天的特質限制?後天的管理能耐?少了什麼又多了什麼?
那些東西是刻意為滿足外部單位要求而做的(扭曲)?組織架構、文件紀錄….


5.後續長期觀察追蹤
不管看得再全面與周詳,那畢竟只是片面的抽樣
一家公司與一個人的未來樣貌與發展有如積木與黏土,不能光看當下這一刻的快照論斷,要看其長期變化的影片與走勢。






回想自己出社會以後看過的工廠(在校時的參訪不算,因為當時年紀小、有眼無珠XD)

有在稻田中間視法規為無物的地下工廠,有美輪美奐但其實是空殼的觀光工廠,也有拿到國家工安獎、環保獎的廠

有食品業、汽車業、石化業、電子業、金屬業、塑膠業

算算也超過十家了,或許可以訂定一個看百家工廠的人生目標與個人KPI…


備註:想起抽樣樣本數的信心水準與信賴區間
假設台灣有7萬家工廠,在95%的信心水準(Confidence Level)5%的誤差信賴區間下(confidence interval also called margin of error),所需的抽樣樣本數為=>382(要看超過四百家工廠,才能宣告以上自己的觀察心得具有信效度)
http://www.surveysystem.com/sscalc.htm









是說最近工業4.0很熱門,身為一個必須跟上時代與憂國憂民的專業人員打工仔,花錢去德國看看也是非常合情合理的(話還沒說完就被家中上級開除TAT)
 


借羅胖的話來總結:
人生也好,商業也罷,災難的發生與否其實是沒有規律可循的。
即使學術爭辯不休、討論得不亦樂乎,其實也得不到任何答案。
那為什麽還樂此不疲?
因為僅僅是其中的豐富性、偶然性、戲劇性,就已經足夠迷人。

 

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