TOYOTA的失敗學：善用失誤，創造逆轉勝！
作者群：一群Toyota退下來的職人
想想看：什麼時候大家會去看一本產線組長與領班寫出來的書？
對照組- 留美學人寫的零錯誤
前言
「失敗=不好」是社會的常識，大家都會想要「不要失敗」
然而以上心態卻導致情勢惡化
製造現場永遠存在許多問題與事故，但問題與事故≠失敗
問題與事故=改善的機會&通向成功的寶山
Toyota的改善源於失敗
1.1失敗是改善的素材
不論發生怎麼樣的問題或是事故，不能以失敗(無能為力)作結，一定要積極想出解決的方案=不斷改善、提升品質與可靠度。
置之不理才等於失敗
1.2找出真因
連問五次why(簡單問題問3次即可，複雜問題要問10次)
重複的問題一再發生，就是沒有找到真因
1.3最初的一句話：「發生了什麼事？」
不是破口大罵，更不是要下屬自己想辦法、看著辦
失敗(問題或事故)不只是個人因素，而是制度上出現問題
「為什麼」並非質問，而是活化腦部去思考問題發生的原因與因素，但考量被問者的防衛心態，用「發生了什麼事情」會比較好
1.4不是追究責任，而是講究對策
只有酒後開車或貪瀆等過錯會被追究責任外，不會因為工作上的過失被降級減薪或開除(工廠發生火災事故損失十萬輛車子的大事故亦然)
追究過失=鼓勵隱匿失敗、避免挑戰困難與凡事等待上級清楚指示
別苛責人，要檢討制度(生產系統)
就算是生產作業人員疏忽產生瑕疵品，也要思考引起作業人員不慎的原因是什麼，不能讓作業人員以「下次注意」就結案 (謎之音：犯錯的當事人要掏心掏肺自我批判與檢討，其實更慘TAT)
苛責犯錯的人簡單，但要在制度上找出原因卻要花費非常大的努力，除了耗費腦力外，有時甚至必須改變工作流程或生產方式。
但如果是違反SOP或者偷懶所造成的事故，就要嚴厲斥責後再從旁協助
1.5創造誰來做都不會失敗的機制
以「只要是人都會犯錯」為前提，來建置各種的「防呆」與「自動化」機制
文書作業也有類似流程，在表單中插入確認欄，請當事人確認簽名，避免日後說「不知道」、「沒聽過這件事」
將失敗「具象化」
2.1失敗是可隱藏的
只要是人都會想隱藏失敗
e.g., 只報告前一日總產量達標，隱瞞加班(=效率不彰)的事實
只要隱瞞問題與事故，就會被斥責
將失敗可視化的「安燈系統」
發現問題與異常，或需要協助時，任何作業員都可以拉繩，暫時停止生產線
2.2 「放置」是不好的行為
Bad News first: 越是對自己不利的問題越是要毫不隱瞞的對上司報告
違反人性，但卻才是正確- 在問題還小的階段就及早處置
2.3「沒問題」才是最大的問題
呵呵，自以為的真知灼見早就有人知道了
在「人力、物資、金錢、時間」等資源或支援充裕的狀況下，不容易發現問題=>這種企業癮藏了各種可能導致失敗的因素=更脆弱/容易失敗
為了故意發現問題、激發潛能，導入「Just in time」
各種Near Miss的虛驚與「感到困擾的狀況」=改善的契機
把「能否再…?」當成口頭禪與改善的契機
能否再更快一點與早一點？
能否再更輕鬆一點？
能否再少花一點？
2.4. 藉由「主動停止」而非「被動停止」來發現問題
獎勵立即停下生產線與提出問題的作業員
犯錯與出現問題沒有關係，設法將問題一一解決比較重要=逐步提高品質與生產系統穩定性。
2.5 擁有主動停止的勇氣
不過就是寧願短空長多，而不要短多長空
特別是安全與品質的問題
多數客戶與員工往往都很沉默
2.6「自己想辦法處理」讓問題無法被發現
主管的工作是防止問題再次發生，而不是掩蓋問題、不會發生問題或指責部署
角色是找出引發問題真因，規劃問題不再重複的對策藍圖，不是跳下去幫忙部屬追趕進度
2.7制定基準就能發現問題
基準=理想樣貌+不斷的比較
現場的5S基準
產品良率的control
chart
想到之前閱讀「失控的數據」的那本書，Toyata算是走火入魔的數據控吧，也帶動整個汽車產業陷入績效評核的暴政，弔詭的是特斯拉的橫空出世，是否會是曇花一現或是新的典範轉移大家再觀察吧
2.8 「現地、現物」鎖定問題
不能只依靠語言
人員腦中的認知往往有落差，特別是沒有前例與常規的全新與非另例行性作業時。
將失敗變成功的技巧
3.1藉由「標準」讓失敗銳減
不論什麼工作都該有一套標準
3.2安全與品質須以「規則」把關
安全跟品質看不見，很容易被忽視與遺忘
安全規則：橫、指、手、機、袋
橫：不可斜斜穿越通道、道路
指：穿越通道前，手指左右確認
手：上下樓梯手扶扶手
機：不邊走邊使用手機
袋：不將手差口袋
部屬不尊重安全與品質規則，幹部要被嚴厲斥責
部屬的安全意識、幹部對於安全的要求，是先行指標
只是制定規則沒有意義，必須反覆提醒
沒有出聲要求的幹部與主管=失職
「規則」要示範、實作、協助
做給對方看、讓對方做做看，再追蹤與協助對方
3.3以「定點觀測」防堵過失於未然
人員都受過訓練，會出事犯錯都是精神不集中=幌神
身體狀況不佳或有煩惱的人，表情或身體語言會顯現出來
=>透過朝會或收音機體操來掌握人員的狀況，乃至於透過每次打招呼來觀察部下。
呵呵，我誤解朝會與收音機體操的涵義
在日式企業上班的精神壓力真不小，要適應這些規則與被馴化，難怪會被稱為社畜
3.4 「看不見的工作」更要誠實以對
以「自工程完結」使品質完善
自己的工作完成時，必須對於該項工作的品質進行評價，如果評價不好，就必須停下來進行處置，堅守不讓瑕疵品進到後續工程與下一站。
靠，好高尚的理念，難怪會有所謂達人匠師，只不過對於管理幹部而言，該如何進行「自工程完結」呢？ 大多數的人其實也會希望工作成果有品質與被賞識(內在動機)，幹部只要給予足夠的空間與支援即可。然而對於管理者或政治人物而言，付出代價與承擔錯誤的往往是他人，或許應該是「他工程完結」=360度基效考核的概念，由他人來評斷品質
3.5 失敗猶「應該可以」、「自以為是」而生
應該做得到的心態，是教育部屬的大敵
對於下達指令的上司而言也是一種禁忌
就算是「信賴」也不能「相信」
可以信賴部屬會用心做事，但是不能相信他們不會出錯或犯錯
再優秀的人也會有疏忽大意與做出蠢事的時候，特別是自尊心高的人
3.6以「講座+實踐」預防自以為是
以口頭講解與傳達，對方的理解大概只有三成左右(遑論自己看書)
回到示範、實作、協助(五-六成)
做給對方看、讓對方做做看，再追蹤與協助對方+分享過去的事故案例（七-八成）
最後請對方把自己所學再教導給他人（八-九成）
有更深入的理解，甚至可以青出於藍
3.7將別人的失敗當成「自己的失敗」
1.發生事故的部門，會有其他部門的主管前來學習
2.將別人的失敗模擬於自己身上
3.類似錯誤平行展開
4.不同部門或工場車間比對彼此因應對策的差異好壞
3.8以「接下來怎麼作」防止未來的失敗
問Why與改善是沒有終點的，時時刻刻意識著改善方案比防止失敗更重要
第一步是「防止再發」，第二步「防患未然」，第三步是「經驗擴散」
3.9工作節奏不佳易導致失敗
不均衡與不規律的狀態容易引發失敗
所以要盡量讓產線與產能平穩
Muda: not value added
Muri: in-stable
Mura: over work
3.10擴展自己能掌控的領域
站在對方部門的立場思考
連供應商的過失也一起思考對策（=邀請與要求融入這套生產體系）
活用失敗的溝通
4.1 下一站就是客戶
不能把問題推給下一站，下一站的問題=產品整體的問題
前後站之間相互交流與分享資訊
大部屋(專案)：讓前後站與各部門在同一個房間(會議室)內，定期召開會議，分享各自的問題與改善對策，以防止失敗的發生(讓大家一起見到森林的樣貌)
4.2不直接給答案
不要讓員工喪失思考問題的機會
只有沒有採取對策才會被斥責(斥責好像是日式企業文化的一種特色)
4.3紀錄失敗
將失敗視為財產並且分享+將「小危機」的經驗寫下來
分享失敗是理所當然的事，每個月固定召開品質會議，報告發生了什麼問題、原因是什麼、採取怎樣的對策
主管也要一一審視所有改善提案乃至於到現場確認。
4.4傳達工作的意義
讓員工了解這在進行工作的重要性
e.g., 控制車輛安全的關鍵零件
讓平常見樹不見林的產線員工，看到製品完成的樣貌。
4.5跟難相處的對象說話
越不喜歡的對象越是要主動跟他們說話，進行溝通對於防止失敗而言非常重要
4.6領導者的「糟糕了」會帶來失敗
有如家長，問題狀況再糟也必須掛著笑容給大家安心與信心
保持微笑與開放，出現問題或失敗時，大家比較不會隱瞞
4.7創造容易商量的環境
公司像是大家庭
擔任主管，不要擔心半夜電話響起，這應該是讓人開心的事情=>代表自己被需要：不論是工作上的事故，還是部屬私人的問題
e.g., 幫員工就醫、面對黑道討債與夫妻感情糾紛…
4.8配合對方的程度分配工作
包含對於新進部屬與供應商
讓對方說明工作的順序來判斷其程度與成熟度
4.9留意無法培育人才的「好人」
人不好(=嚴厲)的主管才能培育人才
4.10聽員工辯解
讓對方敞開心胸，找到行為的根因與預防失誤
創造因失敗而生
5.1有失敗才能成功
上打擊區就是機會，不要怕被三振
不失敗=沒有成長，失敗=累積成長動力
5.2聚焦於過程
要讓員工有成長與挑戰的機會，將眼光放在部下將來的成長性
5.3嘗試新工作時，失敗是理所當然
害怕失敗而不去挑戰=承擔更大的風險
5.4回到原點思考失敗的理由
回到原點有方法和技巧=>收集失敗經驗與試誤心得
5.5拙而速巧而慢
鼓勵拙而速：有六成的成功機率就可以行動，之後遇到問題再一一改善
5.6建立可挽回的餘地
有Technical
Track 與Managerial
Track
有非正式活動的管道，讓員工展現才能
擔任領導者可以讓員工增加自信與勇於挑戰
5.7因「不放棄」而生
不放棄=不輕易承認失敗=(持續改善的)韌性
做不到只是因為不能堅持到做到為止
頭又大的生產管理系統其實是一套信念與文化，有著孕育這套信念與文化的脈絡，如果是追求標準化的生產車間，書中的這些作法、規則、標準與理念可謂是不敗的聖經，乃至於適用於一個工頭與supervisor，貫徹作業紀律、規矩與標準化。
最大的特點在偏執於
1.持續改善
2.斥責被動
3.鼓勵反應問題
4.追求規律與規則
5.群體的認知與共鳴(組織文化≒集體歇斯底里)
然而如果層級再往上拉高與提升到企業經營與公司間的競爭，甚或製造業以外的商業模式，這套信念與文化或許有其侷限：
1.扼殺創意
2.培養的是標準化的產線工人(=機器人)
3.Too Mentally Demanding (可謂是暴政或近乎是邪教)
4.人員與組織喪失因應變化的韌性(個體與組織要生存有兩種手法：一是拉高可靠度，二是提高容錯餘裕。很顯然Toyota是前者- 透過改善)
5.許多理念其實不過只是口號與common sense(知易行難)
最大的特點在偏執於
1.持續改善
2.斥責被動
3.鼓勵反應問題
4.追求規律與規則
5.群體的認知與共鳴(組織文化≒集體歇斯底里)
然而如果層級再往上拉高與提升到企業經營與公司間的競爭，甚或製造業以外的商業模式，這套信念與文化或許有其侷限：
1.扼殺創意
2.培養的是標準化的產線工人(=機器人)
3.Too Mentally Demanding (可謂是暴政或近乎是邪教)
4.人員與組織喪失因應變化的韌性(個體與組織要生存有兩種手法：一是拉高可靠度，二是提高容錯餘裕。很顯然Toyota是前者- 透過改善)
5.許多理念其實不過只是口號與common sense(知易行難)
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