是說不自量力/閉門造車想撰寫風險管理的講義與簡報
結果發現更聰明、更認真與更有責任感的人，不但早就把講義跟簡報寫出來而且公諸於世
網址如下(內容質量大概可謂是開設給國立大學碩博班一學年上下兩學期各3學分的課程)
真是令人佩服(大概只需要抄襲與借用人家的東西+使出三成的功力就可以打趴九成以上的學者專家、顧問老師或技師)
不信的話，來欣賞一下人家的水準吧
Heinrich 的見解錯在哪裡
https://risk-engineering.org/concept/Heinrich-Bird-accident-pyramid
大家都會講PDSA與從事故當中學習，那麼"如何"從事故與虛驚事件當中學習呢？
https://risk-engineering.org/learning-incidents-accidents/
再反過來省思：為什麼絕大多數人與組織都沒有辦法做到PDSA與從事故與虛驚事件當中學習呢？
https://risk-engineering.org/barriers-learning-experience/
黑天鵝的作者說專家分兩種
一種是真正的專家(know how)
另一種是假的專家(know what but not how)
https://eshmanager.blogspot.com/2015/04/blog-post_25.html#more
修車的技師與作菜的廚師，看似位階低下、講話不得體，但其實是真正的專家，因為他們可以"真的"修好你的車，端出菜色來
而一些技師、官員或者學者乃至於顧問/認證公司的老師，看似高大上仰之彌高/望之彌堅(迷姦？)其實不是專家，因為他們大概只能口頭講講一個好的安全或風險管理制度的樣貌大概為何，至於How如何做到? 你問這些人的意見與建議大概會是鬼打強(e.g., 依法規應OO或XX，依據ISO條文應GG與YY)
套用簡報中提到的諺語
- 知道自己知道的，懂得know how的真正專家=>你可以跟隨或信任他(她)
- 知道自己不知道的人，e.g., 孩子與學生=>你可以教導他(她)
- 不知道自己知道的人，e.g., 已經長大的學生或成熟的工程師=>你可以提醒、叫醒或者鼓勵他(她)
- 不知道自己不知道的人，e.g., 裝模作樣的官員學者、高階主管或者各種顧問老師=>你要盡量遠離他(她)
至於有沒有識人與知己的智慧，只能靠自己摸索與領悟了，老師不懂學校不教
看到底下這本書，學人類學的作者引用調查分析鐵道事故的swiss cheese來看待與比喻司法系統的問題，讓人佩服與心有戚戚焉
1. 人不但會犯錯，而且當受到體制影響時會錯得更嚴重(司機被要求準時、警察被要求盡快破案)
2.各種階層與官僚組織的共通性問題與罩門：基層有責無權、高層有權無責；系統問題=大家的問題，而當大家都有責任時=大家都沒責任
3.出錯通常只是冰山一角，底層脈絡所謂的偏離安全與正確核心價值，通常不是一天兩天，而是冰凍三尺與日積月累的drift to failure
4.預防錯誤再發，中央高級幕僚或善意卻外行的專家學者往往會再提出疊床架屋的機制(更多的硬體安全防護、防呆與稽查規定)，讓原本已經不堪其擾與負荷的基層更加雪上加霜=>不斷地投藥治療一個本來會自我療育與復原的系統，最後只會讓這個系統崩潰喪失自我修復的能力
5.組織、系統與生物體，都是長期在各種壓力因子下演化出來的，雖然有各種折衷但堪用與能用，只是不會完美無缺。感恩事故與冤獄受害者的犧牲，幫助整體系統與體制的運作持續改善。
6.高層與幕僚需要意識到：自己的職責是修理讓人犯錯的系統，而不是去甩鍋犯錯的人；而修理系統不是制定更多更嚴謹的規章與安全機制(越複雜不見得越安全)，而是賦權第一線有責人員、讓系統的自我學習與迭代更新。
7.能夠承擔與承認錯誤的人或組織，才是有格調與韌性的(大到不能倒與名聲不容玷污的，反而是脆弱與虛假的)
https://plainlaw.me/2020/12/08/subingkun/
如前所述，人不但會犯錯，體制光環的加持還會讓人得意忘形與醜態百出(超愛以下這位作者的系列文章)
受不了
1.沒有實務經驗的學者專家與官員下指導棋訂定許多不知所云/不食人間煙火/不接地氣與淮橘為枳/始亂棄的法規(他們不知道自己不知道)
2.靠法規吃飯的利害關係人(彷彿中猴成為喪屍般)，簡報就是一堆法條&發言講話po文必稱OO法規與XX條文(這些人不笨也不壞，只不過當他們的收入源自於這些荒謬的規矩時，很難讓他們認清這些規定的荒謬與無理)
3.職場新鮮人為了混口飯吃考證照而讀書(&相關群組)，討論解題而非做好本分與本質(無怪乎圈子充滿一些笨蛋與壞蛋)
4.為宣導而宣導的忘形流簡報=>有助降低閱讀法條經簡報的噁心不適感，雖然版面美觀但內容沒有多少營養
5.很多業界的講師與老師，自己沒有成長&講述的內容沒有建設性(多半還在講Heinrich 等死人的錯誤見解，而且還說不出這些死人的錯誤為何，將錯就錯/沒有反省與思辨能耐)
或許可以開一門課叫做工業安全管理思想史或蘋果橘子風險管理學
是說不少老闆會問：
公司最大的風險為何？
答案可以有幾個層次：
第一個層次，說明危害類型與事故情境（e.g.,火災/化學品洩漏等等...）
第二個層次，說明各保護層的缺陷，乃至於跟各項規範與標準的benchmark (e.g., Detection and Protection的查核缺失與落差）
第三個層次，說明各項系統在設計操作與維護上的redundant, fail-safe, resilience, 可靠度/可用性/故障率
第四個層次，說明組織的價值抉擇/潛規則與慣例文化的種因得果
第五個層次，說明與闡述組織能耐的動態變化，因果循環與擺盪（是不斷自我迭代更新還是逐漸drift into failure)
至於要回答哪個層次？這考驗著當事人的知人之智與自知之明
觀念停留在第一個層次的，可以提供3E的藥方
觀念在第二個層次的，可以嘗試Golden Sample等相關規範與指引
觀念到第三個層次的，可以進行深入的可靠度分析與系統分析
觀念進展到第四層次的，不能光談空汎的安全領導與組織文化；深刻理解戴明的PDSA與profound knowledge of system and systematic thinking 才有幫助
第五層次的(老闆與領導的智慧、修為與胸襟更開闊)，看穿頭痛醫頭、一時的得失損益與fooled by randomness
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