2022年7月2日 星期六

應變聯防觀摩

 是說去年因為陰錯陽差+一言難盡,辦了工業區的區域聯防(往年這差事都是由出包發生事故的公司來擔任爐主),順便幫工業區拿到了北區的區域聯防的冠軍獎項。

來看看人家規模更大難度更高的演練會是如何

110年災害防救演習

片頭配樂很好聽

演練形式:複合型災害,跨機關統合演練(疫情期間違反疾管規定,大規模群聚)

演練廠區:六輕麥寮 南亞DOP(可塑劑) 產品:DHP、DIMP、DOTP等17項產品

該DOP場人數不過100人左右


演練情境:

廠商車輛撞到丁二烯入料口(沒有防撞桿?),引發丁二烯存槽外洩事故


南亞自己對該儲槽的風險評估(可能的洩漏事故情境,不含製程run away)
1.注入口車輛撞擊
2.法蘭/密合不良洩漏

勞研所 丁二烯事故危害案例

丁二烯 SDS與防救災手冊


影片22分左右 事故發生
廠區人員啟動該槽體自動水噴霧+旁邊用固定式描子灑水防護

疑問
  • 通報/回報+廣播警告附近人員疏散的動作?
  • 灑水防護的人員不需要穿著PPE? (丁二烯其實水溶性不佳,灑水主要是預防火災)
  • 被大量丁二烯直接噴濺到人員(開車司機等3人)的急救措施是?(要不要沖身洗眼?與其打電話通報119,等雲林縣的消防車過來,要不要廠內派救護車送醫?)
  • 演練的亮點與誠意:丁二烯蒸氣擴散,讓一旁高架作業人員(3人)中毒墜落,摔斷腿(影片23分左右,那通報119的人員站得更近,怎麼沒有中毒昏倒呢?)
  • 丁二烯的嗅覺閾值1ppm 芳香味=>這種廠內微洩漏與平時的洩漏偵測與異味通報管控機制是?

因為不廣播(或不知道怎麼通報)大家疏散,所以又有更多人吸入丁二烯


來人進行環境偵檢

疑問:

  • 戴了豬鼻子,怎麼講無線電或是講電話?
  • 另外丁二烯比空氣重,所以也不容易搞清楚蓄積狀況或上下風


廠區應變人員集結跑步帶殺聲衝鋒至事故現場(大開眼界)

器材有A防、SCBA+除汙沖淋設施


疑問

  • 六輕廠區那麼大,這樣的行軍與奔襲是合理可行的嗎?
  • 要不要配置幾台應變器材車?
  • 廠內該如何規劃制設應變器材點,以利時間內將人員與器材運送至事故點?



成立指揮站與分組集結
在這個有AI的年代,緊急應變的訓練與演練的觀念為何還是停留在50+年前黃埔軍校的拼刺刀、踢正步與攻山頭?
應變指揮官應坐鎮製程監控中心,看CCTV或派台無人機現場轉播亦可啊!
另外老問題是為了演練好看,出動(折騰)人員穿A防+SCBA
演練作秀重點著重在除汙等非攸關的細節…


疑問
  • 不趕快遮斷+搶救傷患,再來談滅火與救災嗎?
  • 丁二烯又毒又會燒,那麼這種情境下會不會燒起來?(該穿消防服還是A防)


搶救組穿A防進行偵檢以劃定熱暖冷區+檢傷分類

疑問:
  • 旁白說,事故發生到A防人員到耗時約20分鐘=>中毒的傷患有機會交代後事遺言嗎?
  • 穿了A防+SCBA,目的竟然只是插旗劃分冷暖熱區,而非把傷患移出到冷區,是否劃錯重點?

我被打敗了 因為沒有通話器,所以用打旗語的方式傳遞資訊

疑問:
  • 大家都有學過旗語嗎?這套是米國德州應變中心教的嗎?
  • 夜間或現場煙霧遮掩時,還可以打旗語嗎?打旗語給力嗎?
  • 我對於A防人員只做熱暖冷區劃分與檢傷分類,真的很有意見(說詞與理由正是他們沒有通話器….啊,不是有旗語,哪個先救也可以打旗語吧?)
  • 這個搶救程序不知道專業的醫護人員是否有何意見或建議?

救護組把不能動的傷患放上土製推車,進行除汙與剪除受汙染衣物

這票除汙的人員,會不會加重墜落斷肢/骨折傷患的傷害?

本來昏倒的傷患,經過除污沖淋淨身之後,恢復神清氣爽(無需送醫,可自行步行就醫/居家自我照護)



無法自行行走/昏迷的傷患也要除汙

這樣灑水除汙,(有面罩)不會讓傷患嗆到溺斃嗎?是否有諮詢過醫護專業?


另外旁白有說:根據NFPAOOXX,這樣大量傷患的除汙,其污水就不用考慮收集了=>這點我以後會引用來反駁那些除汙控XD


傷患的後送(哪家醫院)統一由「後送官(綠色背心)」指派

  • 後送官的身分?是醫療機構主管機關衛生局的官員亦或只是台塑六輕消防隊的急救組組長(草民)?有能力掌握各醫院的病床數?
  • 平常的後送程序是?


劇情從搶救部分拉回到疏散部分

廠區大,各廠場人員疏散點名集合後,還可以派遊覽車後送

疑問
  • 這些交通車平常就是待命,available?
  • 遊覽車可以行走的路線是?(遊覽車排氣口沒有滅焰器,經過熱區會造成火災爆炸風險)
  • 演練也應該說寫作一致,不要講或作平常沒有或作不到的543
  • 六輕廠區的疏散分兩種:一種事故工場的疏散,另一種是附近工廠的疏散(石化業工廠的中控應該是24小時有人,中控中心內的監控人員與工廠共存亡,可以疏散嗎?)

疏散的指定集合地點是橋頭國小(約10公里)
  • 這理由是(比照核災)?
  • 員工比照國小兒童,要請家長來領回?
  • 大家先去拜拜後再”安心”下班 各廠的留守人員交接家書與遺書給同事轉交家屬?


官府的應變中心其實在斗六市,透過Line群組遙控指揮….What Can I Say?! 


消防與環保公務體系,在line群組上回報人在斗六的局處首長(烏克蘭戰場上有無人機,更先進的台灣靠賴就可以掌握現場狀況)



公務體系的願景是:在事故發生後一個鐘頭,位在斗六市的災害應變中心,就已經有個事故狀況與救災簡報=>以利縣長/局處長對新聞媒體說明



比照慣例,演練結束,演員集合校閱,長官訓話(可惜沒有頒發加菜金給演練人員)

消防局長說有空拍機,可以現場即時監控,不知道那個畫面是?
身在斗六指揮中心的縣長跟局處首長,看了那個畫面真的可以有所作為?
雲林縣消防局透過(凹)六輕,拿到全國防救災演練的績優單位獎項…


回來看看與想想整個廠區不同層次的應變指揮體系

就是一般的自衛消防編組與一二三階事故分級


台塑六輕有自己的消防隊(隊員約60位)
 


(影片旁白)六輕廠區的四級應變體制
1.(場)區的自衛消防編組
2.六輕麥寮的專屬消防隊(協助灑水除汙)
3.雲林縣的消防局與毒災應變隊
4.國家行政院災防辦的各局處

但看以下管制板,其實只適用於第一級的自衛消防編組管制或者,有工場=南亞的,有工廠=六輕消防隊的,也要雲林縣政府(消防局+毒災應變隊)的=各自為政,欠缺整合

各玩各的鳥,完全不需要上下左右的溝通與協調


心得總結
就管理權責而言
六輕是一堆公司組成的石化特區
各個公司又有不同的廠
而各廠又有各個製程區域與工場(分餾場/合成場...)
就六輕整體的緊急應變而言,是要中央集權,設個集團總廠長與工安長去管轄各個公司在六輕的廠長(當初黃季敏的角色)
還是
各人造業個人擔,各公司的廠長或工場長自行判斷指揮,有需要再通知隔壁友廠與附近工場(疏散/警戒)?
六輕有沒有整體的防災應變監控中心?亦或有的是分散式的各公司有各自的防災監控中心,沒有整合?


就工程技術面而言

石化製程(滿足火災三要素)+海邊鹽份對於管理的腐蝕,其實洩漏與發生事故是常態,而非意外accident 

萬一洩漏的救災而言,要先遮斷上游化學品供應

而當事故點的管線管線上下游串連不同公司所屬工廠的不同製程工場時,要遮斷其實是牽一髮而動全身(石化廠的停俥與開俥要有前置時間,不是說停就停)


就看待事故的發生與應變的成敗而言

緊急應變的成敗有兩種
一種是保守消極的傳統觀點, e.g.,
不要死人(沒有刑事起訴)
大事化小(事情壓下來/限縮損失)
ERT與各種應變軟硬體給力、發揮應有功用

另一種是把出事看成找出問題、學習機會的韌性觀點,e.g.,
發現SOP的侷限與資源不足(恩恩喪命的啟發)
發現各種軟硬體的適用性與可靠度/完整性的缺陷(看見Swiss cheese 上的洞洞)
驗證各種對於事故情境知識的正確性(事故=工安流言終結者)

改變觀念,改變(演練)作法,改變作法,改變命運

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扣除掉宣示效忠習大大的部分

各單位聯合整合、事前危害資訊溝通與掌握搶救重點的觀念比台灣好
至於細部的人員戰技與搶救戰術作為,在影片中比較看不到

相較之下,台灣的演練完全就是消防體系的觀念在主導(充其量有納入些NFPA在救災上的規範),但完全不考量與尊重石化業PSM的 Domain knowledge


如果有機會到石化廠去交流請益,我會想去請益與掌握的關鍵資訊如下
  1. PSM發現的主要可能事故情境為何?針對這些事故情境的應變計畫是?(兩者有沒有鉤搭連結)
  2. 過去曾發生的事故,事故的原因分析與預防改善對策(有沒有回饋到PSM的相關要項上持續改善?)
  3. 廠區消防應變組織與運作方式(有沒有整合的監控指揮?裝備器材、人員訓練與搶救戰術戰技,由沒有跟PSM的應變計畫fitting/Match?)
  4. 廠區日後的phase out 或歲修維保機制是?(從設備完整性與預防保養的角度而言,各種管線/桶槽的完整性與不出錯/洩漏的可靠性或信心度是?各保護層的完整性與可靠度又是如何評估?)
  5. 未來風險管理上的精進方向或重點(是從技術的角度切入,提高設備完整性與可靠度?從Human Factor的角度切入,作好技術規範與知識傳承,提升人員的認知與能耐?抑或從組織管理面下手,逐步改變窮得只剩KPI與從沙子中擰出油的觀念,朝建立安全文化或組織韌性的角度努力…Why? )
  6. 各級人員的訪談(人焉瘦哉,從言談中掌握當事人的認知與能耐、發掘出隱藏在過去經驗當中的資訊)


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