2023年6月3日 星期六

國際職安日前後的職災與復原儀式

萬一發生事故時的經典發言內容SOP

有關本公司OO廠與XX時之事故,不幸...... ,在此報告說明公司對於此一事故的態度與立場

1.善盡企業社會責任,給與傷亡者與家屬最大的照護及支持,目前已啟動員工關懷機制.....

2.該廠目前暫時停工,事故原因由相關單位著手調查,公司全力配合,後續視調查結果以及必要檢查程序,擇期復工

3.該廠產能與營收約佔公司OO%,生產營運已由其他廠區支援,啟動公司應變機制盡速恢復營運,所發生損失由本公司投保商業火險以及營運中斷險來作因應

4.本公司承蒙各界的關懷與指教,我們深切檢討與反省,即刻起要求本公司所有廠區與各部門,檢視作業環境,強化所有安全標準作業流程並貫徹執行員工教育訓練,以確保員工的安全工作環境



記者考題1

該廠產品?產能營收?營運中斷會持續多久?

發言人:坦白講發生此一不幸事故,財務、財產與產能的損失,並不是公司目前最關切的,對於員工的照護才是目前我們關注的重點

記者考題2

跨廠支援?保險理賠金額?

發言人:聯繫客戶確保客戶不受影響,保險理賠金額估算中

記者考題3

保險的部分是指公司產險是員工意外險?

發言人:商業火險與營運中斷險都是針對企業,員工部分除了法定規定的勞保外,還有幫員工投保團險,公司另外再做相關的慰問與賠償。

公司的態度是從優撫卹照護同仁。

記者考題4

依據事故現場照片,請問事故原因是否與OO有關?

發言人:相信大家很關心起火原因還有當時現場應變處置動作,但目前消防與檢調單位在現場進行調查中,公司目前不便發表看法意見,避免影響相關單位作業,尊重檢調單位的調查,相關細節不便在此說明。

記者考題5

事故現場XX設施是否有防火功能?

發言人:工廠内相關設備當初設計建造都有考量安全與受到相關法規要求的管制,設備不會在不安全狀況下使用,現在媒體朋友們從事後照片上去推論事故原因,建議大家現在不要針對起火原因還有當時現場應變處置動作作過多的揣測,靜候檢調單位調查結果,公司的態度是接受檢調單位的調查結果,公司也會負責到底,該負的責任不會閃躲不會逃避。

總經理補充說明

我今天在這裏,主要是要表達公司的態度,我們一定會盡公司最大的力量最好對罹災同事的撫卹、家屬的撫慰與受傷同仁的照顧,此一不幸事故引起社會朋友、股東與投資大眾的疑慮,在此代表公司表示最大的歉意


對照組

https://www.chinatimes.com/....../20180429002021-260410


重大事故發生後的儀式之一
勞動部將查全台相關場所




災後儀式之三
千錯萬錯都是法規不夠嚴苛(落後的不只是法規,還有官員的觀念與心態)


災後儀式之四
凡督導檢查必有缺失+平行展開督導追殺



災後儀式之五
公知媒體的報導(邀請一些不是專家的專家盍各言爾志)


災後儀式之六
職安週好像應該更名為職危週...與其邀請績優單位來演講唬爛成功之道
不如邀請出包出事單位來分享寶貴經驗教訓


災後儀式之七
被台灣社會大眾與官員看見之後,才趕快找跳火坑的人




災後儀式之八 
起訴過失人員
以往這種重大事故,起訴的都是管理權人(董事長)+現場主管
這次很神奇起訴了防火管理人...


從判決結果來看
  • 通常董事長與高階主管不會被判刑(沒有直接負責該業務、對於該職災事故發生的因果關係不明去)=>有權無責的
  • 而相關專責人員與業務主管相對容易被判有罪(難以舉證自己沒有"過失",對於該職災事故發生的相關性"明顯")

What Can I Say ? 來看看以下好文吧!
 
作者吳宗霖以現職鐵道員視角深入閱讀《軌道》和《準點》兩本以日本鐵路為主題的書籍並加以比較、剖析,或可幫助讀者從中領略,並為臺灣現況,做出更多的對照與反思。



日本鐵道透視(上)

摘錄:
雖然《準點》與《軌道》的寫作視角分別從巨觀與微觀不同角度出發,但是對於「鐵路」的看法卻殊途同歸,那就是都把鐵路視為一個「系統」。
希望讀者意識到「準點的系統」與「事故的系統」都是同一個日本鐵路系統,必須用系統化的思考方式,來理解鐵路系統(事故的發生)

一個系統的特性就是處理複雜事務而讓功能常規化運作,就像一台自動販賣機,我們並不真的需要知道機器裡發生了什麼事才能得到一瓶飲料,我們所知的是只要投錢、按鈕選擇、等待,然後就會有東西掉在出貨口。鐵路系統亦然,基於使用邏輯,人們很自然地認為只要遵照平常的消費習慣就應該會有相應的結果落實,因此列車誤點會是一種「意外」、而火車出軌則更是「難以置信」的事故,但事實上在鐵路這個超巨大機器的日常過程中,有許多人們無法察覺的事情一直都在發生。

這點出了鐵路或是軌道運輸系統的第一個弱點,那就是社會大眾普遍無法系統化的認識鐵路

鐵路系統最脆弱之處在於軌道沒辦法有兩條以上的緩衝空間,也就是很難達成所謂的「雙複線」。這個意思是,火車行駛的路線頂多只能相反方向各一條軌道,有些地方甚至是單線區間,也就是不同方向都共用一條軌道,這時候就必須像黑羊與白羊過橋一樣,總得有一方要在一邊等,否則就會黑白對撞了。

既然列車在行駛時並沒有替代道路可以切換,所以列車就只能在一條軌道上排隊行駛而無法超車,只要前方的火車慢了,後面的列車就得跟著慢,這就是《準點》中提到的「串聯系統」問題,而由於鐵路鋪設的面積非常廣大,且位於開放的自然環境中,軌道上每天都會有無法預測的狀況造成障礙。


舉凡氣候因素(例如暴雨、土石流、雷擊、地震、強風),或是設備故障、外物入侵(人、動物、不明物)、人的因素(旅客健康緊急狀態、糾紛、從業人員疏忽、誤乘或轉乘問題)都會對所有列車造成連鎖反應。因此鐵路系統的脆弱,體現在這種牽一髮動全身的整體關係上,也許只是某時某刻的小狀況,也有可能演變成嚴重的誤點或是事故,這個環環相扣的動態關係,就是鐵路的第二個弱點


 
日本鐵道透視(下)

摘錄:

「餘裕」的空間
在鐵路運作的動態系統中,由於串聯系統造成的連鎖效應是鐵路最大的弱點,因此怎麼從這個部份去解決影響準誤點以及行車安全的不安定因素就成了鐵路系統最重要的任務。


在《準點》中,三戶祐子觀察到鐵路組織對應串聯系統單一迴路問題的方式,是增加「並聯系統」的機制,而並聯系統的實踐就是「冗餘設計」的加入。


所謂的冗餘設計並不是指「無用」、「多餘」,而是作為主力的「緩衝」、在全力以赴之外仍游刃有餘之意。冗餘設計的概念原本是落實在時刻表的訂定之上,也就是在站與站之間以全速前進的行駛時間之中,再加上一些緩衝時分,成為站間的標準運行時間,如此一來,可以讓列車並非時時都要以最高速度來運轉,緩衝的時間也可以減低沿路上的異常事件造成對列車準點抵達的影響。


時間上的餘裕觀念可以進一步擴大到鐵路系統的每一個層面,例如前面提到的雙複線設計,就是製造出空間上的餘裕,或是號誌系統採用並聯設計,以防主系統發生故障時仍有一套備用系統可以運作,不致影響到列車正常行駛,一個鐵路系統中越多這樣的冗餘設計,就能夠對列車運行製造出更多的餘裕,從而更有機會達成準點以及確保安全的目的。


而《軌道》把餘裕的精神進一步推進到「人」的層面。除了硬體設備之外,人的餘裕也是可以設計出來的,例如司機員的雙人乘務,或是全體行車人員的替班機制,都同樣可以發揮並聯系統的精神,讓鐵路人員不會在最緊繃的工作量下還要獨力面對非常態的事件發生。

該如何衡平的在政績(準點績效)要求與安全管理之間取得餘裕呢?《準點》認為日本式的餘裕一直是靠「人」擠出來的,也就是員工與旅客的自我壓縮和配合,因此也必須從人的因素著手:「沒辦法有對鐵路人員和乘客多一點的餘裕的鐵路嗎?我不認為鐵路人員令人感慨的工作方式、乘客配合的態度,會永遠持續下去。」


而《軌道》更是將矛頭直指鐵路組織「錯誤的人性觀與管理思維」而提出了「現場主義」、「容錯」等作法,並直言:「管理階層無法理解鐵道事業是人與組織系統的結合。原本應該整備系統作為後盾來防止人為疏失,但他們卻對人抱持著錯誤觀念,認為只要對員工強加嚴格管教便可避免犯錯。


 
心得與感想
  1. 事故調查往往是後見之明(hindsight bias),從微觀的角度看見種種應為能為而不為(未為)的過失;看不見組織平時就充斥了很多的隱患、鄉愿與near miss(見樹不見林)=>凡事故必有過失(可供檢察官起訴),但日常當中各種過失與疏失卻不見得會造成事故(如同swiss cheese的譬喻)
  2. 以上巷子內鐵道從業人員的(高水準)導讀文章,讓人看到樹木與森林(=組織文化、潛規則、成員的心態與生態)的樣貌,如同台鐵事故案例中,檢察官很難追究"苛政猛於虎"的因果關係=>惡劣的組織文化(官逼民反)只是孕釀事故發生的充分條件而非必要條件。
  3. 修理(獵巫)犯錯的人或失效的機器設備只是治標,治本需要從系統面考量人機料法環的(事前的)容錯餘裕與(事發後承擔故障失效的)復原韌性
  4. 很多的官員學者其實是竊取個人名聲的大盜(有權無責,發表一些事不關己的看法);承擔成敗風險與法辦責任的第一線人員,其實很悲哀(有責無權)
  5. 天下沒有白吃的午餐,想要擁有容錯餘裕(設計階段就要納入考量=先天八字)與復原韌性(想法與觀念要180度轉變=後天八字),這需要投入更多的資源,相對的形成the richer the safer的現象


看了以下彭老師的文章,越來越清楚- 為什麼會自覺自己像是工廠裏的人類學家
摘錄:
在大學裡的所有學科中,文化人類學家的獨特標誌是:他們最慣常於防範用自己文化體系中不自覺的成見與預設去硬套到被研究的對象上,並且力圖從被研究者(他者)的觀點去理解被研究者的感受、文化與價值體系。

人類學一向必須對三個方面盡義務:
  1. 他們所研究的(原始)社會與族群、
  2. 人類學界與人類學本身,
  3. 以及他們的雇主(大學或研究機構)與研究經費的贊助人。
然而在前述處境下,人類學有被第一項義務和第三項義務之間的矛盾所撕裂的風險。面對這個困境,人類學家可以學鴕鳥地假裝不知道自己的處境而「依然故我」,也可以懷著高度的自覺選擇自己的角色、位置與研究主題。尤其是有鑑於「卡美洛計畫」鮮明的帝國主義色彩,人類學家稍一不慎就有可能淪為帝國主義的幫兇。

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