What is Safety?
從本體論、方法論與認識論的角度切入
先來溫故(資料來源:蕭瑞麟老師 不用數字的研究)
https://eshmanager.blogspot.com/2021/03/2.html#more
本體論:
就是去了解:什麼是真的(what is real)?去理解什麼是真實(reality)。理解省思什麼才是「真的」是一件困難的事(e.g., 時間與空間看似很基本,卻很難解釋與理解)。
檢視本體論的目的,即在提醒研究者去反省自身可能的盲目。當採用某種研究方法時,例如統計方法,背後的假設是什麼?在此假設之下,研究者認為什麼才是真的?了解在研究者的內心深處認定什麼是真的,是反思本體論的重心。研究者必須說明自己是來自哪一個「門派」,同時也宣告自己可能會有的偏見。
認識論:
當研究者知道自己偏見的來處後,下一步就是了解自己是如何「認定知識」的。也就是說,研究者是由哪裡取得知識、形成知識的。有些研究者認為知識必須透過有系統的觀察,眼見為憑,才能產生歷久不衰的定律。這是一種認定知識的方式。有些研究者則認為知識是無法被客觀檢驗,要將知識形成「定律」更是緣木求魚。這一派研究者認為知識本身就是主觀的,唯有透過親自參與現象,去詮釋其中的人「主觀的」在想什麼、做什麼,如此所建立的知識才是有價值的。
方法論:
當研究者採用某一種「認」定知「識」之「論」(本體論與認識論)時,這個認知會影響他所使用的研究方法,也就是「方法論」。當研究者相信的是「定律」型的知識,他可能就會採取統計方法去驗證因果關係。若研究者認定「詮釋」型的知識,他可能就會以實地勘查的作法進行研究工作。研究就是一項透過各種主義以追求真理的活動。本體論、認識論與方法論,就是讓我們分析某一種思維主義的三個重要層面。
以上本體論認識論與方法論,衍生出不同的研究門派與思路(意識形態)
主流與光譜的兩端分別是實證主義(自然科學)及詮釋主義(社會科學)
實證主義:一定要有證明(才算數)
源起於十四世紀。之前人類對「科學」的看法大多是迷信、道聽塗說。實證主義的研究者期望以理性的查證,而非靠憑空想像的論述,來做為知識建立的基礎。早期實證主義的英文是Empiricism(譯為經驗主義),原指的是以客觀的經驗為主,去從事科學研究,而觀察與測量則是主要的研究方式,再把觀測與量測結果歸納為定律或規則。
近代實證主義在內涵上的變化:
- 不變的是測量與觀察的精神,改變的是研究者開始強調如何將「定律」以邏輯的方式呈現。例如,因果關係便是一種定律:如果X值越大,則Y值傾向越大。當研究者先將所要觀察的問題以因果關聯(correlation)公式呈現出來,再設法驗證這些公式。實證主義有兩件任務:其一,透過測量與統計,驗證哪些因果公式是正確的(True/Positive),哪些因果公式是有問題的(False/Negative)。
- Karl Popper提出的洞見則是:不是去驗證因果定律是否為「真」(即verifications),而在確定是否某一因果定律是否已經無法被驗證為「誤」了(即否證,falsification或refutation)。意思是,當研究者已上窮碧落下黃泉的尋遍各種方法,再也不能證明某一因果定律是錯誤的時候,那就有信心認定此因果定律為真。
詮釋主義:不能證明,只能說明
詮釋主義源自對基督教《聖經》的訓詁之學,它原來是一門針對宗教經典進行核對與詮釋的學問,英文又稱為Hermeneutics。早期的聖經因為歷經不同傳教士的翻譯,加上各代君主為鞏固個人勢力,而將原典之意篡改得面目全非。因此,後代傳教士透過史學與訓詁的方法,重新去「詮釋」聖經,以還原典的意義。由於每位傳教士詮釋的方式各有不同,詮釋的結果也就五花八門。
詮釋學後來被廣泛的運用於社會科學,例如以民族圖誌學(ethnography)研究原住民生活與文化。研究者利用故事情節讓社會現象縮影重現,使沒有去過原始部落的讀者也能知道該部落生活的狀態,像是在寫傳記。詮釋學強調以「故事」捕捉現象的原貌,以使其中人的感受與經驗重現,讀者從而體會到現象真實情境。
詮釋學派認為世上沒有絕對的客觀與理性,真理多是經過人群主觀互動而產生的結果。人一生下來就被許多主觀的觀念影響,與其驗證那些理性的定律,不如深入人的內心,去描述他們所經驗的問題與行為。例如,愛與恨等觀念是無法被客觀的測量。這些難以量化的概念,是社會科學的專長。詮釋主義的本體論就是建立在這種主觀的體會上。
什麼是「真」的?對詮釋主義而言,「真相」是從人與人之間的互動中建構出來的,只能由人際間傳達的意涵來尋找。
光譜中間(非主流)的真實主義與批判主義
真實主義
Roy Bhaskar整理出的構想,認為現象是由一連串的事件所組成,事件與事件之間雖有關聯,但其因果關係可分為三個層次的領域:經驗領域(domain of empirical)、真確領域(domain of actual)、真實領域(domain of real)。
- 在第一個層次中,研究者看到一連串事件,稱為經驗領域。這一層面中看到的是表象,不是真相。例如,兒子的相貌長得與父親很像;相貌相仿是我們觀察到在經驗領域的表象。如果我們要探索為什麼為何父子相貌相仿,研究者便需進入第二層面:真確領域。
- 真確領域是表象所呈現的樣貌(pattern)。由父子相貌相仿我們可以發現「虎父無犬子」、「龍生龍、鳳生鳳」這樣的血緣脈絡。當我們觀察到季節與血緣的脈絡時,便進入到真確領域。但進入真確領域仍不是真相。
- 真相隱於第三層面的真實領域之中。知識必須在此真實領域中建立,方可成為真科學。在真實領域中,要透過脈絡進一步找到底層機制(underlying mechanism)。例如,父子相像是由於遺傳基因的底層機制。
批判主義
審視我們自己,是否有如如魁儡人偶被各種是否有各種有形與無形的宰制與限制(人在江湖身不由己)。科學研究的任務就是揭露各種無形的操縱,設法讓人頓悟、看見種種怪異與不合理,如文化的制約、政治的控制,讓人開悟與跳脫出來,發現其他的作法與可能,達到更好的境界。
再來知新
從以下文章獲得的靈感
Glimpse of safety science development in China: A review of safety fundamental research and construction of six new postgraduate courses for safety majors by safety & security theory innovation and promotion Center of Central South University
Chao Wu, Xi Huang, Bing Wang,
Safety Science 169 (2024)
大哉問
What is Safety? 安全是什麼?
一、 安全是一種狀態 (Status)
此觀點將安全視為一種客觀與某一時刻下的狀況與情形(a state of being safe(free) from harm or danger)。例如系統處於穩定的狀態、風險被控制在可接受的範圍內等,都可被視為安全狀態。或者反過來,評估與衡量的不是「安全」,而是是否存在危害與危險?是否發生事故與損失?
從實證主義的視角來看,安全=測量數據,測量不安全與危害的件數或事故發生頻率,乃至於透過心理問卷量表來分析組織成員的心理安全認知。可以與應該有一個通用的衡量標竿與依據,例如法規、技術規範(Good management practice)、FR/SR、主被動衡量指標等。
從詮釋主義的視角來看,安全與否乃至於風險是否可接受,不同的情境、文化和個人偏好,安全規範與風險的容忍度大相逕庭,因此難以給出一個普世通用的安全狀態定義與衡量標竿。例如以外人的角度看,覺得營建工地充滿各種潛在危害與風險,但就工地主任的視角而言,相關危害與風險是營建工程的本質(無法改變),工地運作其實是亂中有序(under control)。
從真實主義的視角來看,the richer the safer(的狀態)是經驗領域,越有錢與毛利高的公司越有餘力重視安全及投資各項相關設施是真確領域,而低層機制則是天下沒有白吃的午餐(安全)與沒有資源和不重視安全的公司被市場與事故淘汰。
從批判主義的視角來看,之所以會發生意外與事故,乃是因為人天生就會犯錯(To Err is human)、組織運作非以安全為第一優先考量/資源不足是常態、司法體制出事與告訴乃論(沒有辦法發揮嚇阻效力)乃至於官方執法稽查同樣面臨人力資源有限只能抓大放小採取重點執法。
二、 安全是一種歷程發展 (Process):
安全不是靜止的狀態,而是一個動態的持續過程。可以表述為危害識別、風險評估、風險管理和PDCA的持續改善,亦或是組織安全水準與安全文化的動態演變。安全(零事故)是一個不斷努力追求(無法達成)的目標,而非一勞永逸的終點,重點在於提升安全與降低事故的努力過程與持續性,而非於某一個時點達成安全狀態。
從實證主義的視角來看,安全歷程=測量數據的變化或前後對照,可以進行統計分析或差異檢定。
從詮釋主義的視角來看,安全歷程可以詮釋為Bradley Curve或是Draft into failure。
從真實主義與批判主義的視角來看,Normal Accident與Swiss Cheese Theory是經驗領域,儘管不斷努力與用盡各種手段,依舊無法預防事故發生是真確領域,而低層機制則是各種複雜且緊密耦合的系統中存在各種意外或故障也無法透過設計來規避與熱力學第二定律的自然法則。
三、安全是關聯與關係(Relation)
安全是人事物、人機料法環之間的關聯,這些關聯之間的交互作用乃至於資訊、權責或認知的落差導致事故與出錯發生。例如:
- 人與人之間:廠商對業主(承攬管理)、主管對部屬(安全領導與管理)
- 人與機之間:人機介面與人因工程
- 人與事之間:變更管理、專案管理
從實證主義與真實主義的視角來看,安全=分析驗證探討以上關係的優劣好壞,乃至於相關的中介變數與調節變數以及底層脈絡,驗證實然與應然。
從詮釋主義與批判主義的視角來看,安全=說明論述造成此一關係結構的來龍去脈與種種制約與限制、實務運作上的實然與應然的落差。
四、安全是系統(不是一種狀態或片段的關聯) (System):
安全與否是系統(組織整體)運作的結果,事故的發生與出錯只不過是系統(組織整體)運作的副作用,換言之系統本身才是問題的本質與本體,安全問題只是表象、假議題與副作用。回到系統運作本質與本體,才能解決安全問題。
可謂呼應實證主義與真實主義的視角,例如以下觀點
- William Edwards Deming從品質系統變異的角度切入,事故與異常就是品質缺陷變異(variance),變異可以區分來源是共同原因(e.g., 常見的不安全行為與環境)亦或源自特殊原因(e.g.,突發異常狀況 )。https://eshmanager.blogspot.com/2021/05/22_0674015950.html
- Nancy Leveson認為事故不是單一原因導致的,而是多個因素相互作用的結果,需要從系統的整體性來分析和理解。開發STAMP 模型來分析事故,事故原因不是人為疏失而控制機制失靈。
五、安全是建構出來的概念(Social Construct):
可謂對應詮釋主義與批判主義的視角:安全不是客觀存在的現象或事物,而是一種存在於人腦想像與社會建構的產物-各種比喻(e.g., swiss cheese, 骨牌, Heinrich 1: 29: 300)恰是例證。安全標準、安全規範乃至於安全法規等,是社會共同協商和制定的結果,反映了社會的價值觀、文化背景和權力關係。意味著對於安全知識與認知(What and How)帶有主觀偏見,乃至於反映了不同利害關係人的價值觀和立場。例如,高可度組織(High reliability organization, HRO)、安全文化(safety culture)
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