安全思想家- Erik Hollnagel

Erik Hollnagel

https://erikhollnagel.com/cv/

哥本哈根大學心理學碩士

奧胡斯大學（丹麥）心理學博士學位

 

Erik Hollnagel跟David Woods都是心理學博士，兩人在40+年前合作認知系統工程 (CSE)結識，合寫很多文章，是Resilience Engineering的開山宗師

 

經歷

瑞典林雪平大學 (LIU) 電腦與資訊科學系 (IDA) 名譽教授。(2021-)

延雪平大學（瑞典）病人安全高級教授（2017-2021）

中央昆士蘭大學（澳洲）兼任教授（2016-2019）。

南丹麥大學教授（2011 - 2017 年）。

南丹麥地區品質改善中心首席顧問（2011-2017 年）。

法國 MINES ParisTech（原巴黎高等礦業學院）教授兼工業安全主席（2006-2011 年）。

挪威特隆赫姆挪威科技大學（NTNU）工業經濟與技術管理系（IØT）客座教授（II 級教授）。

瑞典林雪平大學電腦與資訊科學係人機互動教授（1999-2006/2008）

瑞典林雪平大學機械工程系客座教授（1997-1999）

挪威哈爾登 OECD 哈爾登反應器計畫首席顧問 (1995-1999)

英國蘭開夏郡道爾頓 Human Reliability Associates Ltd. 技術總監 (1993-1995)

丹麥哥本哈根電腦資源國際公司資深研究員、部門經理，後任首席科學家 (1985-1993)

丹麥哥本哈根大學心理學實驗室副教授（1985-1986）

挪威哈爾登，經合組織哈爾登反應器計畫人機互動研究部負責人（1982-1985）

丹麥羅斯基勒里索國家實驗室電子系研究員（1978-1982）

丹麥奧胡斯大學心理學研究所副教授（1971-1978）

電腦程式設計師。 I/S Datacentralen 於 1959 年，丹麥哥本哈根。 (1962-1968)

 

Hollnagel的研究與提出的觀念

https://erikhollnagel.com/ideas/

安全思想家- David D. Woods

David Woods

https://en.wikipedia.org/wiki/David_Woods_(safety_researcher)

1974年卡尼修斯學院獲得心理學學士學位。

1977年，普渡大學獲得認知心理學碩士學位。

1979年，普渡大學獲得認知心理學博士學位，研究方向為人類感知與注意力。

1979 年至 1988 年，在西屋研究與發展中心擔任資深工程師，致力於改善發電廠控制室設備介面。

1979年三哩島事故發生後，Woods 和 Erik Hollnagel 提出了一種新的方法來思考監督控制領域的人機互動 (HCI)，即認知系統工程 (CSE)，該方法側重於人、技術產品和工作之間的互動。在這種方法中，一組互動的人類和軟體代理被視為一個聯合認知系統，其中整個系統本身被視為執行認知任務。提出用視覺動量來衡量一個人在執行任務的過程中導航到新螢幕並整合所見資訊的難易程度，在這樣的使用者介面中很容易迷失方向。有效的操作介面應該能夠幫助使用者確定下一步該看什麼，並且可以透過利用人類感知系統（例如模式識別）來改進虛擬資訊空間的導航，而人類感知系統已經針對此功能進行了優化。

 

自 1988 年起，他在俄亥俄州立大學整合系統系任教，目前是該校的名譽教授。

https://ise.osu.edu/people/woods.2

安全思想家- James Reason

James Reason  1938年5月1日 - 2025年2月4日

 

https://en.wikipedia.org/wiki/James_Reason

https://www.ioshmagazine.com/2025/02/21/remembering-james-reason-household-name-human-error

https://www.nytimes.com/2025/03/13/science/james-reason-dead.html

https://www.flightsafetyaustralia.com/2025/02/the-absent-minded-professor-who-made-a-safer-world/

 

1938年5月1日出生於倫敦西北部赫特福德郡加斯頓村。他的父親史丹利·圖特爾於1940年二戰期間去世，當時他在自家凸窗打牌時被彈片擊中。他的母親希爾達·圖特爾在他十幾歲時去世。本來的名字是James Tootle

詹姆斯是他的祖父托馬斯·奧古斯都·里森 (Thomas Augustus Reason) 撫養長大的，詹姆斯也隨了他的姓氏。James T. Reason

 

1962年畢業於曼徹斯特大學，他最初學的是醫學(研究感官迷向與動暈症)，但在醫院餐廳裡注意到一群興高采烈的學生後，他轉而學習心理學。其中一位名叫雷婭·賈裡（Rea Jaari）的學生後來成為了他的妻子，兩人於1964年結婚。 (師生戀，老婆是印度人?)

於1964年至1976年在萊斯特大學任教，之後擔任心理學副教授，並於其間獲得博士學位。

1977年，他回到曼徹斯特大學，擔任心理學教授直到2001年。

1990年發表成名著作

1991年跟John Wreathall共同創立了Wreathall & Co.公司

2002年，他被阿伯丁大學授予榮譽理學博士學位。2006他被授予皇家全科醫學院榮譽院士。

Fellow of the British Academy, the British Psychological Society and the Royal Aeronautical Society

 

在他的職業生涯中，Reason的姓氏都是一個可靠的輕鬆來源：「reason（理性）一詞在英語中被廣泛使用，但它並不能描述吉姆真正為人熟知的”錯誤”」《國際認知、技術與工作期刊》的創始編輯Erik Hollnagel在里森教授自傳的前言中寫道。 「事實上，『錯誤』幾乎與『reason』截然相反。」

 

Reason 現身說法(買了真的cheese)講解Swiss Cheese Metaphor

https://youtu.be/KND5py-z8yI?si=3l1IyXO0dgYFeTcC

安全思想家- Jens Rasmussen

Jens Rasmussen

1926年5月11日-2018年2月5日

https://en.wikipedia.org/wiki/Jens_Rasmussen_(human_factors_expert)

出生於丹麥裡伯。

1950年，他獲得電子工程碩士學位

取得學位後，他在無線電接收機研究實驗室工作了數年。

1956年，拉斯穆森受聘於丹麥原子能委員會工作。

幾年後，他被任命為里瑟原子能研究機構（後來更名為里瑟國家實驗室）電子學部門負責人。1981 年，拉斯穆森被任命為丹麥技術大學和里索國家實驗室的研究教授。

1983提出了技能、規則、知識 (SRK) 框架。(邱強零錯誤一書的重要依據)

1997發表對於風險管理的框架=>成為後來Nancy Leveson STAMP的基礎

2013當選美國國家工程院院士，因其「對人為錯誤和可靠性的科學與工程，以及人類行為建模的貢獻」

劉必榮老師(Youtube影片)演講(NotebookLM)摘要

談判

一、談判的本質與心態

• 談判是解決問題的方式：談判並非爾虞我詐，而是當不同的人有不同意見時，需要透過協商來共同決策的過程。
• 「利」重於「贏」：談判的終極目的是追求「利益」，而非單純的「贏」。贏了卻沒有實質利益是沒有意義的，而即使看似「輸」了，若能獲得有利的結果，也是可以接受的。這與兵家思想的「合於利則動，不合則止」相符。
• 雙贏是心態而非說法：應堅信雙贏是可能的，但言語上不宜頻繁提及「雙贏」，以免對方產生疑慮，建議改用「我們一起把餅做大」這類更具體的說法。
• 接受「斑馬」而非「純白」：談判不應追求絕對的完美或全贏，必須學會接受灰色地帶和妥協。這意味著「贏者不全贏，輸者不全輸」，重要的是找到一個讓雙方都能接受的方案。
• 擁抱衝突：應將衝突視為常態，並樂於解決衝突，而非迴避或害怕。如同邱吉爾所言，要打好仗必須熱愛戰爭，談判亦然，必須「熱愛衝突」才能成為好的談判者。

二、談判前的準備與戰略佈局 

在正式談判前，必須思考以下六個核心問題，尤其是對解題模型缺乏概念的人，最容易卡在如何達成共識的部分：

1. 我到底想談什麼？ (釐清自身需求與目標，區分必須要的Must、可有可無的Want、可放棄的Give-up-for-trade)
2. 跟誰談？ (直接對談者)或先跟誰談? 
3. 拿什麼去談？ (了解自己手中對方想要的籌碼)
4. 怎麼準備談判？
5. 怎麼進怎麼退？
6. 怎麼解題才能雙贏？

特別強調「先跟誰談」的重要性，這關乎談判的「局」與「戰略」：

• 拉高看局 (看局)：不只看眼前的對象，更要從高處俯瞰整個情勢，了解周圍有哪些人，誰可以借力。當自己籌碼不足時，可透過第三方去影響對方。
• 人脈的建立與經營：人脈並非認識多少人，而是當你提出要求時對方會幫你，且對方也敢對你提出要求。這是一種「人欠我，我欠人」的互惠關係，需要不斷儲存人情債，才能在需要時提取。
• 了解對方需求：在談判前，必須先了解對方真正想要什麼，才能判斷自己手中的東西是否構成籌碼，並提出能打動對方的方案。
• 創造籌碼：即使手中看似沒有籌碼，也能透過利益交換、人脈運用，甚至製造不可或缺性來創造籌碼 (例如：一個簽名不見得會成功，但少了簽名肯定不成)。
• 掌握時機 (Timing)：談判中誰有時間、誰能等待，誰就佔優勢。必要時可「裝」出有餘裕、有時間等待的樣子。

薛兆豐經濟學講義摘錄3

薛兆豐經濟學講義

https://read.99csw.com/book/11097/400001.html 

第五章 權利 

自由不等於免費

第046講 權利有別於能力

薛兆豐經濟學講義摘錄2

薛兆豐經濟學講義

https://read.99csw.com/book/11097/400001.html 

第三章 需求 

邊際革命｜不是越多越好

第026講 個人主義的主觀價值論

主觀價值論與客觀價值論的區別

所謂的客觀價值論，是說世界上所有的物品，都有客觀的、內在的、不以人的意志為轉移的價值，而價格只是圍繞這個本質的、客觀的價值上下波動的一個現象。

而主觀價值論則是指所有的物品，本身並沒有什麼內在的價值，只有人對它的判斷，人覺得它有價值，它就有價值。

以上兩種價值觀的差別

第一，凡是客觀價值論能夠解釋的現象，主觀價值論，或者說個人估值這個概念也能解釋。

一輛名貴的跑車，客觀價值論認為，之所以名貴，是因為它裏面凝聚的貴金屬、技術含量以及人類無差別的勞動多一點。主觀價值論的解釋是：人們喜歡它，看重它，所以它就名貴。

第二，客觀價值論不能解釋的現象，主觀價值論、個人估值也能解釋。

一位明星，花幾秒鐘喝一瓶礦泉水拍下來的廣告，值很多錢；普通人也喝礦泉水，但拍下來的視頻就不值錢。這兩段視頻里凝聚的人類無差別的勞動是差不多的，但市場價格卻相差很大。這一點客觀價值論沒辦法解釋，但是主觀價值論、個人估值卻能解釋。因為人們看重的是明星效應，因為明星短缺，普通人並不短缺，所以兩段視頻的價差懸殊。

一張家庭老照片，為什麼對有些人來說非常珍貴，對有些人來說就是一張普通的照片呢？ 

第三，主觀價值論能夠更好地指導生產。

根據客觀價值論，人們只要在一件商品里付出了勞動，這件商品就具有了價值。但是主觀價值論認為，人們花了多少時間、用了多少心思，都不重要，重要的是有沒有人需要它，能不能把它賣出去。

就這一點，形成了計劃經濟體系和商品經濟體系的重要區別。

薛兆豐經濟學講義摘錄1

薛兆豐經濟學講義

https://read.99csw.com/book/11097/400001.html 

第一章 稀缺 

第001講 戰俘營里的經濟組織

有人的地方就有交易

哪怕物質的總量不發生變化，只要人與人之間能夠進行交易，幸福就能夠無中生有。

變成自己想望的大人

變成自己想望的大人

https://www.books.com.tw/products/0011025547?srsltid=AfmBOoojDznfdZm-hCb06GakkpaTofbjT7ktAzRdbG6lYn7xW3j5uQDT

侯老師繼續寫，我繼續讀

繼續從侯老師的身上獲得一些勇氣與力量

請問侯文詠

https://eshmanager.blogspot.com/2015/09/blog-post_19.html 

讀歷史，我可以學會什麼？(2/2)

讀歷史，我可以學會什麼？

https://www.books.com.tw/web/sys_serialtext/?item=0010732498

第九章 社會主義的歷史歸宿

東是西，西也是東，這兩者很快就會聚首了。

共產主義vs資本主義 只不過是財富集中和分散的歷史章節

資本主義訴求創造財富，把自由化與降稅負當福音，認為市場機制比政府機制來管理社會比較好。

古文明開始就有社會主義實驗

歷史充滿商業壟斷、價格操控、商業詐欺與為富不仁

內憂外患會造成國家採取社會主義

一種戰爭時期的經濟管制

當外來的威脅越大，内部市場的自由度越小

政府管制物價、民生物資配給

中國的社會主義實驗

漢武帝、王莽、王安石，都實施過社會主義實驗。

共產主義是戰爭經濟下的產物

讀歷史，我可以學會什麼？(1/2)

讀歷史，我可以學會什麼？

https://www.books.com.tw/web/sys_serialtext/?item=0010732498

第一章 讀史，是為了採取行動

對任何將歷史發展硬套入理論模式或邏輯框框的作法，「歷史」總是一笑置之。

歷史記載，一部分是臆測，另一部份是偏見

歷史不是科學，而是實事求是的手工業： 

藝術：精簡紛亂的資料，整理出頭緒

哲學：提供不同的視角與啟蒙

教會你耐心看待現實

個體的生命、智力與經驗有限，無法全盤了解人類的宏觀歷史

歷史=千奇百怪/光怪陸離的記錄，讓你對於人性與可能性有更深一層的領悟

希望大家耐心對待現實(不要抱持成見、一廂情願)+尊重彼此的歧見

納瓦爾寶典2

從白手起家到財務自由， 矽谷創投家的投資哲學與人生智慧

The Almanack of Naval Ravikant: A Guide to Wealth and Happiness

https://www.books.com.tw/products/0010977461?srsltid=AfmBOooTgTmpKymYI_6ycyA6J8kRqDcSqA_BuhSltSdosJ_PwjGXsxfe 

第四章    拯救自己，5個最重要選擇

醫師不能讓你健康

老師不能讓你智慧

禪師不能讓你冷靜

業師不能讓你富有

教練不能讓你強壯

只有你能對你自己負責、救贖自己，作自己生命的主人

納瓦爾寶典1

從白手起家到財務自由， 矽谷創投家的投資哲學與人生智慧

The Almanack of Naval Ravikant: A Guide to Wealth and Happiness

https://www.books.com.tw/products/0010977461?srsltid=AfmBOooTgTmpKymYI_6ycyA6J8kRqDcSqA_BuhSltSdosJ_PwjGXsxfe 

Naval Ravikant

https://en.wikipedia.org/wiki/Naval_Ravikant 

https://www.navalmanack.com/ 

https://nav.al/

Resilience Assessment

溫故知新

https://eshmanager.blogspot.com/2016/12/high-reliability-organization-and.html#more

https://eshmanager.blogspot.com/2017/09/resilience-engineering12-academic.html

https://eshmanager.blogspot.com/2017/09/resilience-engineering22-practical.html

https://eshmanager.blogspot.com/2016/03/vulnerabilityresilience.html

評估或衡量系統（包括組織系統）韌性的指標、因素或能力：

關鍵指標與因素：

韌性能力的核心構面 (The Four Cornerstones of Resilience Engineering)： 

• 預期 (Anticipate)： 預期可能發生的事情對偵測和應對意外事件至關重要。這在很大程度上取決於「必要想像力」(Requisite imagination)，即預見未來問題的能力。
• 監控 (Monitor)： 監控系統的變化和風險狀況。
• 回應 (Respond)： 在變化發生期間或之後調整功能和流程。
• 適應 (Adapt)： 事前、期間或事後調整系統功能以維持運作。準備程度對於能夠在事件發生前進行適應和調整功能與流程至關重要。

影響韌性的管理與組織因素： 

• 承諾管理 (Commitment management)、 高層管理承諾 (Top management commitment)
• 報告文化 (Reporting culture)
• 學習/訓練 (Learning/training)意識 (Awareness)。
• 準備程度/預期 (Preparedness/anticipate)。
• 彈性 (Flexibility)： 這同樣被認為是石化廠研究中最重要的一個因素。
• 自我組織 (Self-organization)、團隊合作 (Teamwork)
• 冗餘 (Redundancy)、容錯能力 (Fault-tolerant)
• 組織結構與職責 (Structure and responsability)
• 文件與記錄 (Documentation and records)
• 法律要求 (Legal requirements)
• 危害識別與風險評估 (Hazard identification and risk assessment)
• 危害應對 (Hazard responses)
• 管理稽核與審查 (Management Audit and Management review)
• 採購與合約 (Procurement contracting)
• 管理系統整合 (Management systems integration)
• 持續改進 (Continual improvement)
• 工人參與 (Worker participation)

人為因素(認知與能耐) 

• 必要想像力 (Requisite imagination)
• 個體適應能力 (Individual adaptive capacity)
• 工作滿意度 (Job satisfaction)
• 工作安全感 (Job security)
• 工作壓力 (Work stress)
• 整體工作量 (Overall workload)

Disclaimer: 使用NotebookLM 進行整理

如何預測與預防重大職災

雖然預測效力正確性只有60-70% (比亂猜50%)好一些，總比事後獵巫人為疏失與業務過失來得好

Matthew R. Hallowell(他當教授前做過工地工人)與Carren Spencer(Director, Safety & Health Policy at Edison Electric Institute)的文章

Safety Classification and Learning Model: Defining and Classifying Potential Serious Injuries and Fatalities (February 2024贏得 American Society of Safety Professionals 2025 Professional Paper Awards)