The History of Industrial Safety(1/2 1900-1950s)

能夠回顧多遠的歷史影響了能看到多遠的未來

The farther backward you can look, the farther forward you are likely to see。

Winston Churchill

人類的歷史有如是一個迴圈，儘管時空不斷改變，然而問題與人的本質不變。今人不必笑話前人(現代人的智慧與格局沒有超越百年前的人)

用業餘文史工作者的身分來回顧過去與前人的智慧，順便看看這些前輩的面相與真面目

事故調查分析、工安觀念與活動的起源

對於工安的重視源起於對於勞動條件不佳與高職災率的關切。

美國Russell Sage基金會在1907-1908進行了著名的匹茲堡調查（The Pittsburgh Survey）

https://en.wikipedia.org/wiki/The_Pittsburgh_Survey；

內容可見於

http://www.russellsage.org/sites/all/files/Kellogg_The%20Pittsburgh%20District_0.pdf

針對匹茲堡區當時的社區、族群、勞動人口、家庭狀況、就業收入、教育公用設施等進行了廣泛的調查。其中社會學家Eastman(1908)

https://en.wikipedia.org/wiki/Crystal_Eastman

她進行現場訪談、調閱法庭報告分析了數百個職業事故，轉載匹茲堡調查報告有關鋼鐵業的職災分析內容如下

匹茲堡調查報告有關鋼鐵業的職災分析

圖片引用Swuste et al. / Safety Science 48 (2010) p.1005

Table1 1907年匹茲堡鋼鐵業死亡工傷罹災類型與媒介物統計

Table2 1907年匹茲堡鋼鐵業死亡職災責任歸屬統計

調查結果顯示：

• 受過教育的白人和未受教育的移民，兩者的工傷事故發生率相近。
• 訪談工人和工頭，共同的想法與意見是，事故主要由受害人造成的，每一次的事故都是一個獨特的隨機事件，不需要特別的預防措施。
• 某些事故類型一再發生，其中一部分事故是可以預防的
• 工地安全主要由工頭和領班負責，然而他們往往讓經驗不足的工人負責危險的作業，一方面是資深員工閃躲排斥高危險作業(藉口磨練新人)，二方面是生產進度要求高(對於新人冷漠)。
• 大多數情況下，事故的經濟負擔轉移給受害者的家屬(通常公司的補償尚不足以支付喪葬費用)。
• 這些工殤事故造成很大的社會成本

Eastman(1910)認為應從勞動條件來理解事故發生的因果關係(根據匹茲堡調查的結果，當時很多工人家庭與社區，往往好幾每戶共用一個自來水水源/沒有衛浴設備(公衛條件不佳)，由此可略知當年Eastman她觀念進步的程度)，例如

• 工作時間長，生產步調節奏快，
• 工作環境高溫和噪音
•  工人年齡小，教育水平低，經驗不足
• 工作現場存在各種危害

她主張與提倡要進行事故調查、政府的安全監督與責任制度懲罰那些沒有重視安全的雇主來降低工作職業傷害的發生，同時期科學管理之父Taylor(1911)出版科學管理的原理(The Principles of Scientific Management)，認為管理者是決策的中心、透過任務分析與設計來控制生產，讓工業安全在觀念上被認定為是生產效率的一部份與強調安全是主管的責任；美國安全博物館也於1911年開幕，辦理工安專業期刊、成立全國安全大會(national safety congresses, 1912)與各種安全獎章。各類工廠與工作廠所所開始出現「安全第一(The Safety First Movement)」的觀念與活動，例如各種各樣的措施與活動，例如安全競賽，安全委員會和事故案例公告，以及入口處的安全分數等。

關於職災預防、火災預防、急救等的刊物陸陸續續出現在美國，而第一本關於職業安全的專書由任職Utica Mutual Compensation Insurance Corporation安全部門經理的Cowee(1916)出版(書名：Practical Safety, Methods and Devices. Manufacturing and Engineering. 書本內容可見於以下網址 https://archive.org/details/practicalsafetym00cowe )

這本書對不同行業(建築，金屬、鋼鐵和採礦業)與相關危害(火災，爆炸物和電力危險)進行廣泛彙整。Cowee認為工人的行為是導致事故發生的主要原因，30％的事故以通過防護機器的危險部件加以預防，而60％的事故可以過過教育來加以預防，作業人員應該養成安全工作的習慣。

而1920-30年代，全國安全大會(national safety congresses, NSC)從行為安全(behavioral aspects of safety.)的角度，將工作安全相關要求、規定彙整與不斷宣傳成為今日工安從業人員耳熟能詳的“3E口號”：指透過工程改善(Engineering, 危險的機械設備必須設計與裝設安全裝置)，教育訓練(Education, 訓練員工安全工作與遵守各項安全程序)和強制規範(Enforcement, 政府監督事業單位雇主是否提供安全設施與教育訓練給員工)來提昇工作安全與預防職業災害的發生。而各項作業安全規範與規定的製作，應該秉持Taylar科學管理的精神-拆解分析生產流程當中的各項作業步驟，逐步分析可能的危害與提出安全對策(就是作業安全分析Job Safety Analysis, JSA)；並且強調安全是現場主管而非工安人員的責任。

而從資本主義與生產效率最大化的觀點與觀念來看，安全是生產發揮效率的前提，發生事故必然會導致生產效率不彰/影響企業獲利，當時杜邦已經將發生工安事故視為高階主管績效不彰的指標(若由此一角度看待所謂「安全第一」與「安全是核心價值」的論述，或許背後的潛台詞與價值觀是「生產第一」與「獲利是(企業)核心價值」。然而此一論述有助於說服資本家與高階主管重視工業安全與投資預防事故發生)(DeBlois, 1919)。

DeBlois當時擔任杜邦公司內部高爆炸藥安全委員會主席，後來升任杜邦公司中央安全委員會主席並於1929年當選為第九屆國家安全大會NSC主席。他認為：

• 就事故發生的而言，當事人的行為要承擔約75-90%的責任。 
• 危害是所有事故的起因，所謂的危害則是指潛在的能量與化學品。 
• 應該從一連串事件發生(chain of event)所導致的危險與危害來理解事故的發生(危害性能量與化學品的洩漏=>洩漏能量與化學品導致的危害=>作業人員接觸危害受傷)。
• 管理控制措施的有效性比不上工程控制措施(降低危險能量與化學品或加裝安全防護)

事故傾向理論（The Accident - Proneness Theory）

承續美國從行為安全與當事人必須負擔較多事故責任的觀點，任職於英國軍需部的流行病專家Greenwood and Woods(1919)透過當時(兵)工廠的工傷紀錄進行統計分析(樣本涵蓋來自十個不同工廠的3889位女性)，預先設定以下三種猜想與假說，透過統計檢定來判斷工傷頻率的分配型態(distribution pattern)比較接近與符合何者：

研究報告可見於https://archive.org/stream/incidenceofindus00grea#page/n3/mode/2up

1.波松分佈(Simple Chance Distribution, C.D.)

當發生事故的概率不存在個體差異或沒有特定因素時，一定時間內事故發生次數服從波松分佈(Poisson distribution)-大多數人在大多數情況下不會遭遇或發生工傷。在此前提與假設下，工傷事故的發生原因是由於工廠裡的生產條件、機械設備以及一些其他偶然因素引起的隨機事件。

2.偏倚分佈(Biased Distribution, B.D.)

有些特殊因素干擾，造成工傷事故的分配型態偏移，假定是發生事故之前，每個員工遭遇工傷的或然率是相同的，然而發生過工傷事故的工人，之後再發生工傷的或然率與其它沒有發生過工傷的人不同：有可能留下心理陰影，更容易出錯與再次受傷；也有可能受傷過學到教訓、更加謹慎，進而導致發生第二次事故的機率降低。

3.非均等分佈(Distribution of Unequal Liability, U.D.)。

假定每個人發生或遭遇事故的概率不相同，有些人比較謹慎，相對發生工傷事故的或然率較低，另外有些人比較笨拙或者粗心，因此發生或遭遇工傷事件的機率比較高一些。

轉載Greenwood and Woods的分析結果如下，統計檢定結果顯示，每個人是否遭遇或發生工傷事故，並非單純的或然率與隨機事件，有些人重複發生與遭遇工傷事件的頻率不符合隨機分佈模式的預期

工廠每人職災件次分配與統計檢定結果

圖片來源：https://archive.org/stream/incidenceofindus00grea#page/n3/mode/2up

說明：

針對負責生產60磅榴彈的750名女工與580名負責生產製造6英吋高爆彈的女工，分別統計發生工傷事故次數的累計人次(No. of Persons)；並比對依據不同機率分配模式下的可能發生人次(CD: Simple Chance Distribution, B.D.: Biased Distribution, U.D.: Unequal Liability Distribution)

統計檢定結果顯示，不能否定與拒絕存在偏倚分佈(Biased Distribution, B.D.)與非均等分佈(Distribution of Unequal Liability, U.D.)假說的可能性(P-vale<0.05)；換言之，工人發生工傷並非單純隨機與機率因素。

Greenwood and Woods對於以上結果的”詮釋”為：發生不同次數事故的人數不服從隨機波松分佈(B.D.與U.D.結果顯著，P<0.05)，不同工人的事故的發生與遭遇或然率不盡相同，換言之工人是否遭受傷害的可能性並不是一個純粹的概率問題，有些人具有一些與生俱來的特點，致使他們更容易發生事故。

順著以上前人的發現與觀點，心理學者Farmer(1925, 1940)據此提出了事故傾向的概念，認為從事同樣的工作和在同樣的工作環境下，某些人比其他人更易發生事故，這些人即為事故傾向者，而對於工傷事故發生的而言，這些員工要承擔比較大比例的責任。依據以上觀點，員工的篩選成為預防事故的重要措施，如果能夠透過心理評量問卷等方式能夠區分出這部分相對粗心或態度魯莽的員工而不予僱用，那麼就可以減少生產過程中的工作傷害事故。

事故傾向理論誕生的時代背景與工作環境可以想像為：一群工人，坐在流水生產線上，從事著相同動作的組裝作業。理論上同一人發生三次以上工傷的機率應該很低，實際上卻有少數勞工遭遇發生了四次、甚至五次以上的工傷。最直觀的猜想解釋就是這部份的員工是事故傾向者(容易發生或遭遇事故)，而之所以會發生與遭遇比較多的事故責任歸咎當事人(粗心大意或者是性格缺陷)，而非檢討雇主所提供的工作環境與工作流程是否安全合理。

從預防事故發生的角度來看以上工傷預防對策，某種程度而言可謂是頭痛醫頭/對人不對事-只針對生多次工傷的少數人(而且對策還是開除或排除這些人，而非研究或幫助這些人)，而非針對普遍性的工傷事件-扣除掉少數事故傾向者，此一理論認定工傷的發生只是或然率因素，無可避免。而事故傾向者理論的延伸可謂是性惡論的觀點：存在某些頑劣的員工或員工會有些偷懶、有些頑劣的行為，必須透過軍事化的管理或嚴教勤管，以避免這些負面行為的產生與連帶的工作傷害事故。

冰山與骨牌理論 (Heinrich’s Iceberg and Domino)

任職於Travelers Insurance Company擔任工程與檢查部門（Engineering and Inspection Division）助理總監的Heinrich https://ipfs.io/ipfs/QmXoypizjW3WknFiJnKLwHCnL72vedxjQkDDP1mXWo6uco/wiki/Herbert_William_Heinrich.html

在1931年出版了Industrial accident prevention, a scientific approach一書，闡述當時安全管理實務並且歸納事故的發生比例、損失金額與事故發生的因果連鎖(Heinrich的一些想法與觀念，或許源自於DeBlois，而事故與虛驚事件的發生比例、可預防事故的比例與潛在損失金額的估算，他的書中沒有佐證數據)。他生動的圖表比喻，讓以下三個觀點與理論廣為人知：

1. 冰山理論(Heinrich’s Law)，每件造成重大工傷的事故背後，有29件導致輕微工傷的事故與300件沒有造成工傷的虛驚事件(事件(Incident)是否變成或導致工傷的事故(Injury Accident)，是機率因素(運氣好是虛驚near miss，運氣不好是工傷事故minor injury，再嚴重則是死亡或殘廢major injury)；可謂是某種形式的波松分配-大多數人與時間不會出事，只有極少數人會遭遇事故，嚴重越高/發生機率越低。)
2. 98%的意外事故可預防，其中88%是工人自己不安全的行為所導致，另外10%可以透過工程改善預防。剩下2%則是無可避免(屬於上帝的旨意)。
3. 每件事故的潛在與間接損失約是直接損失金額的4倍。

 Heinrich’s Iceberg Law (事故/虛驚比例)

Source: Swuste et al. / Safety Science 48 (2010) p.1005

本書再版(Heinrich, 1941)時，他補充提出骨牌理論，用骨牌的比喻來描述工傷發生的因果過程(Ancestry=>Person=>Hazard=>Accident=>Injury)

• 事故(Accident)導致工作傷害(Injury)
• 不安全的行為或機器設備的危害性(Unsafe act and/or mechanical or physical hazard)導致事故
• 人為疏失（Fault of the Person）造成不安全的行為
• 遺傳或社會環境(Ancestry and Social Environment)導致人為疏失

Heinrich’s Domino (骨牌比喻與理論)

Source: http://www.hse.gov.uk/quarries/education/documents/topic3.doc

從以上二戰前的工安理論、比喻與實務作為，可以發現：

對於工安事故的發生原因主要認定為人員行為，當時對於降低工傷與提升安全的主流觀念與做法就是：對於工作人員進行教育訓練(education and training)與督導(enforcement, Enforcement在Eastman的年代，是指政府應強制要求雇主提供安全的工作設施與教育訓練；就Heinrich而言，Enforcement是指要求工人遵守工作安全規定、避免不安全的行為)。另外可

以觀察到的議題與對立觀點則是

• 事故與工傷能否預防，DeBlois/Heinrich的觀點-大多數可以預防 vs Greenwood and Woods隨機分配的假設前提=大多數事故是不可預防的
• 事故與工傷責任的歸屬，Heinrich/ Cowee的觀點-當事人或同事要負大多數責任 vs Eastman-組織與作業情境(Organization and working condition) vs DeBlois的觀點-工頭與管理階層雇主要對事故的發生與疏於防範負比較多的責任
• 預防事故的對策，工程改善(DeBlois的觀點) vs 人員評量與篩選（Farmer的觀點） vs 嚴教勤管(管理的觀點)

今日認定為標準與主流的各項工安作法，諸如工程管控：加裝護欄圍籬、召開安全管理會議、安全標語/海報與競賽活動、人員教育訓練、行政管控-提供人員個人防護具、工作安全分析、事故調查分類致災媒介、官方介入勞動檢查與處分等等作為，在二戰之前可謂相關做法已經成型、觀念已經成熟。而當時主流觀念與認知將事故的發生被認定為是一連串的人為疏失所導致，可以透過教育訓練等手法預防事故的發生，Guarnieri (1992)認為，這種認知與觀念當時之所以能夠風行與成為主流，原因為：

1. 心理學的觀點認為行為可以改變/事故可以預防，而預防事故再發正是保險公司與業界所欲達成的目標
2. 心理學家認為：人為疏失與訓練不足導致事故的發生，所以透過教育訓練與行為管控可以預防事故的發生
3. 當時的文化與大眾態度傾向於責怪發生事故的工人-自己冒險或不小心，必須承擔事故的後果。

然而從實際運作狀況與事故預防的成效而言，遭遇的困境如下

• (即便嚴教勤管)事故與工傷還是不斷發生(難以根治預防事故的發生)
• 難以定義與找出所謂的事故傾向者(心理問卷量表的預測準確度有限，只觀察到有人重複遭遇工傷，很難判斷論斷當事人真的疏失)
• 很難定義所謂的工安事件(Incident，現場不斷有虛驚事件near miss發生，是否演變成導致損失與工傷的事故Accident 只是或然率與隨機事件)
• 既然事故往往導因於(不可控制的)隨機事件或因素，那又該如何預防？（教育訓練與行為管控必須要很明確的定義與說明哪些是不安全的行為，才能有效的與針對性的對症下藥）
• 事故調查往往止於表面的直接原因(immediate causes，人為疏失或設備故障)流於怪罪當事人或推給運氣不佳(act of God)，調查紀錄與事故經驗對於爾後的預防沒有多大用處。

傳染病理論(The epidemiological triangle, 1950-1960)

Gorden(1949)應用流行學與公共衛生的角度分析研究意外事故

Gordon時任哈佛大學公衛學院教授，大作Epidemiology of accident 可於以下網址下載 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1528041/pdf/amjphnation01032-0075.pdf

而Gordon所談的Accident係指意外死亡(非因老化或疾病導致的死亡)，包含工作場所以外的居家火災事故等，而非本文所指狹義的「工安/工傷」意外。

統計探討各種事故在時間縱斷面變化趨勢、橫斷面不同種族、地域各州、年齡群組等的差異。提出了傳染病三角的模型與比喻(Epidemiologic Triangle Model, 圖5)：宿主(Host)-指的就是可能發生職災的員工，病媒(Agent)-指的就是工作環境當中各種的危害性能量或危險性機械設備，環境(Environment)的是實體環境(physical)與相關的社會經濟因素(socio-economic)。而以上三大因素對於死亡意外事故的發生與發展醞釀具有貢獻與影響，而且兩兩之間相互影響，可以畫成一個三角形。

就工安比喻與理論演化的脈絡上，Gorden此一傳染病三角模型，恰巧可以整合了前人的幾派論述與爭辯：事故與工傷責任的歸屬不單是人的因素(Heinrich/ Cowee/Greenwood and Woods-人為疏失)或危害性能量(DeBlois-工傷=人接觸危害性的能量或化學品)也不單是作業情境與環境的緣故(Eastman)，而是三者對於事故的發生都有貢獻，而且彼此交互影響。以上流行病預防的觀點，被借鏡與應用到事故的預防。

傳染病三角模型

資料來源：Swuste et al. / Safety Science 62 (2014) p.19

Haddon(1968) 時任國家交通安全署（National Traffic Safety Agency）與高速公路安全署（National Highway Safety Agency）署長，生平、學經歷與著作請參見https://www.icorsi.org/dr-william-haddon-jr-1926-1985

Haddon

 應用此一傳染病三角模型的概念，將其變化成為矩陣(The Haddon matrix，下圖)

用以說明與解釋在(交通)事故發生前中後，有哪些原因導致事故發生或有哪些措施可以採行進而降低事故發生的頻率或嚴重度，例如：車主(Host)-精神狀況、是否疲勞駕駛、是否有隨車乘客幫忙提醒？車輛(Agent)的狀況-車況是否良好、煞車等機械裝置是否正常運作、定期保養？環境(Environment)-天候/路況是否良好、當地有沒有交通號誌或警察、相關的急救與醫療設施？

參考文獻

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DeBlois, L., 1919. Supervision as a factor in accident prevention. NSC Proceedings 8, 132–136

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