前情提要
https://eshmanager.blogspot.com/2018/05/2355.html
在工業區的交流分享，拋磚引金，當事人也來與會
分享的寶貴經驗(慘痛血淚教訓)知識經驗含金量超高
(40分鐘燒毀一整個廠，奪走8條人命，發生事故與前來救災的有人罹患創傷症候群)
20180428事故發生前，公司其實就已經很重視疏散與自衛消防訓練
(不是公司重視就不會發生事故)
（敬鵬廠對面就是更早燒毀的聯茂平鎮廠還有其他PCB事故 https://tw.news.yahoo.com/%E5%B9%B3%E5%9D%87%E6%AF%8F%E5%B9%B4%E7%87%92-%E5%BA%A7-%E5%8C%96%E5%AD%B8%E8%97%A5%E5%8A%91%E8%99%95%E7%90%86%E4%B8%8D%E7%95%B6-pcb%E5%BB%A0%E4%BA%8B%E6%95%85%E9%A0%BB%E5%82%B3-020449355.html
摘錄：
據《中國時報》報導，PCB從業人員表示，PCB的製造過程中需要使用大量化學藥劑，本身就具有高危險性，一旦碰上高溫高壓相關製程，只要一個閃失，大火隨之而來；據了解，早在2002年金像電桃園中壢廠就曾發生失火，2010年後更是事故頻傳，包括2010年聯茂平鎮廠、2011年華通大園廠、2012年金像電常熟廠、2015年和2017年燿華土城廠，除此之外國外PCB廠也常發生火災，健鼎無錫廠、南亞昆山廠、志超蘇州廠，每年幾乎會有1至2起PCB廠房事故。
21:15 廠內消防火警系統報警
事發當下消防警報發出，第一時現場確認人員與CCTV影像看到的是現場(烤箱室內)一片白煙：沒有火也不是一般火災的黑煙，無法判斷狀況
事後判斷
- 白煙是因為火已經燒到central scrubber
- 請教專家：該情境如何處置與判斷火源？
- 專家建議要先關空調（才有辦法確定火點）
確認廠內有狀況火災後(距離消防系統報警過了約10分鐘)，保全通報消防119，結果保全電話打去110 人會慌與緊張是必然（不用怪罪當事人）
2135 轄區消防分隊 到廠
當下消防隊就有要求查看警衛室的圖面與SDS相關資料，保全說已經給了某位消防員
這點陳述完全不同於事後消防單位對於敬鵬的指責（沒有消防隊員敢承認拿了相關圖面SDS，其實拿了也沒用+用不出來）
當事人說，現在他們要求保全（再發生狀況）要記錄：是把SDS. H card 等資料交給哪位消防人員？ 該消防人員的姓名職級
當時從廠房外可見火勢在五六樓（外牆管路） 糟的是一二三樓燈火通明、沒火焰
（造成消防隊判斷入室布水線與搜查沒有危險）
公司一二三樓的人員沒看到廠房外已冒出火焰，猶豫是否疏散（以為又是狼來了）
公司人員陸陸續續從各個逃生出口疏散出來，實在沒有人知道是否所有人員已完全疏散
當事人說他當時被不同的消防員問了同樣的問題好幾次(還有沒有人滯留在廠房内)，當下真的沒有人知道+有辦法回答
當下人員清點的問題是：
- 公司外勞有越南、菲律賓、印尼三國要分別由不同的外勞管理人員(用不同的語言)確認：是沒出來？還是出來了但忘了回報？是在宿舍休息？還是出去喝酒了（RBA規範人權，不得門禁限止外勞出入自由） 花了1.5小時還在清查確認
- 宿舍管理人員其實都有衝到各房間看還有沒有人，燒死的那兩位泰勞，喝醉了睡死在床上，他們的床位為了隱私有簾子；狀況緊急，宿舍管理人員也沒有拉開簾子確認
- 消防隊跟他說有疏散出來的員工跟消防人員說還有人沒出來（救人是消防人員的天職神主牌+當下一二樓燈火通明+事後沒有員工敢出面承認有跟消防隊說四樓還有人員受困）
所以帶隊官下令入室搜救+布設水線（的判斷合理）
當事人說，當下他有陪著消防人員入室搜尋（他比較知道廠房動線），消防人員很夠意思，跟他說：我們有防護，你不用進來與跟著（你自己會有危險）
他當下也有詢問消防人員入室的目標與任務為何？ 或想去搜尋的位置為何？ 可惜消防人員也沒說（為了入室而入室、為了搜救而搜救；這次竹北死傷正是如此）
消防人員入室後，其實就完全失聯了，無線電通訊完全不給力，原因是廠房增設的partition 為了防火，中間夾層是防火岩棉+鐵絲的構造。剛好阻擋無線電通訊：事後消防局來做過測試，證實這種可能。 為了消防安全使用防火庫板，恰好間接害死消防人員，好諷刺
當事人心得(感慨)
當事人的工程師弟兄被起訴後，創傷症候群走不出來（性格大變）他自己也差點走不出來
他問後來接任消防小隊長：
如果回到20180428的那個晚上，我求你們消防人員不要入室搜救（我們搞不清人員是否完全疏散+廠房結構動線複雜、有化學品），你們會聽我的嗎？
小隊長很尷尬坦承的說：
不確定人員完全疏散+當下燈火通明(=沒有立即危險)我們(消防隊)就是會入室…（消防隊沒有搶救作為會被檢討）
當事人提示的建議
- 人員安全第一，落實通報疏散（不要裝模作業練習滅火與拉水帶）、狀況不確定與失控，應放棄搶救不要增加無謂犧牲傷亡
- 工廠搶救組成員不是消防人員，萬一搶救過程受傷，公司主管無法同仁家屬交代=>他們廠內本來也有SCBA+消防服現在全部廢止停用 心力放在每月所有班別與各廠棟的疏散集會演訓（這超落實，我上班路過看過幾次）
- 檢討廠內化學品與原物量儲量，事故發生前，他們也是超過30倍(生產便利優先)，要設保安監督人；事故發生後，直接管控儲量不超過30倍(安全損防優先)
個人的心得感想
- 害死消防人員的，不是工廠管理權人的唯利是圖或各級管理幹部的疏忽，而是消防體系(署、局本部+警校消防教育)的顢頇與官僚：有如死啃黃埔踢正步與刺槍術的國軍高階將領，所謂的資訊權與退避權根本是消防遮羞布- 遮掩消防官僚有責無權。那個消防ESG揭露指引，更是讓大家看笑話+覺得噁心。
- 一如往昔：人會犯錯，犯錯之後會說謊遮掩，這其實是人之常情=>越大的官，其罪孽越深重，可惜付出代價的往往是基層。一般事業單位的工人，上班是為了賺錢，拿香蕉扮演猴子或許可謂合情合理；而投身軍警消，除了一份使命感與正義情懷外，其實也是追求更好的出路，只不過需要拿命去賭的，願賭服輸外，可能也要懂得動腦筋，顧好自己的性命。(不會幫自己想的，死不足惜)
- 官方跟事業單位兩者權責不對稱，長官跟部屬的權責也不是對稱的；人在江湖，防人之心不可無。大家都要很小心的注意與因應不對稱的陷阱。
 |
| 不知道為什麼這個丟人現眼的東西(消防遮羞布)，消防署會引以為績效 |
沒有留言:
張貼留言