Gap Between Safety (or Accident Causality) Theory and Practice
理論與實務間落差
理論的功用
A. 事故調查分析(詮釋事故發生的來龍去脈與全局) > B.事故預防(有一個盡善盡美的Golden Sample) > C.事故預測或預警預報(主動性指標)
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實務的需求
C.事故預測或預警預報(相關指標具備良好的信效度) > B.事故預防(沒有資源支撐那個盡善盡美的Golden Sample，要的是輕重緩急與承擔型一型二錯誤風險) > A 事故調查(事後的穿鑿附會與獵巫抓戰犯欲加之罪何患無辭)
事故因果模型的分類
線性(前因導致後果)與非線性(各項因素之間存在交互作用)
- 線性≒可以跑線性迴歸，能夠知道相關因素的解釋力大小
- 非線性≒存在許多中介與調節變數，各項因素的解釋力大小，隨著情境而異(適用情境不同)
人腦其實就是最強大的AI與pattern matching machine:
就C.事故預測或預警預報而言，最簡單有效的幾個判斷依據
- 以前有沒有發生過事故? 事故的類型與型態?
- 事故預防機制與風險管理措施? (e.g., 危害辨識、風險評估、管理系統)
- 現場的5S狀況、人員的訓練與認知、SOP/法遵守規情形(=稽核與查核)
就B預防事故發生而言，其實HRO與Resilience Engineer的觀念足堪借鏡與引用：
以上這些事故理論，也才能發揮參考價值與作用
以下是AI協力的產出(對於相關理論的解釋不夠完美，但可供腦力激盪)+個人的補充註記筆記：
Disclaimer: 非嚴謹的學術文，運用請自行審慎評估
如何適切的使用這些模型(或各模型適用於解決哪方面的問題)?
人為因素導向模型(預防人為疏失)
事故傾向 (Accident Prone Tendency) 和事故責任 (Accident Liability)
這兩個模型主要著重於個人特質，但它們提醒我們某些人可能因其性格或心理狀態而更容易發生事故。
預防對策包括：
- 進行員工篩選，識別高風險族群，並針對性地加強安全培訓。
- 改善工作環境，減少因個人因素導致的失誤。
- 推動安全文化，提高員工安全意識。
Surry 模式、Hale 模式、Wigglesworth 模式 和 Lawrence 模式
這些模型都強調人類訊息處理過程中的錯誤是導致事故的原因。
預防對策包括：
- 改善資訊呈現方式，確保員工能夠準確接收和理解安全訊息.
- 加強員工培訓，提高風險辨識和決策能力.
- 建立清晰的操作流程，減少人為錯誤的發生.
- 建立有效的監控系統，及時發現並糾正錯誤.
認知可靠性與錯誤分析方法 (CREAM)
此模型專注於分析人類認知在事故中的作用。
預防對策包括：
- 設計更人性化的系統，減少認知負荷.
- 加強員工的認知訓練，提高訊息處理能力.
- 使用量化方法來預測人為錯誤的概率.
軌道交叉理論 (Orbit Intersecting Theory)
此模型強調人為因素和物體因素的交互作用造成事故發生。
預防對策包括：
- 避免人為因素和物體因素在時間和空間上的交集.
- 加強高可靠性系統設計，即使發生人為錯誤，也能避免人員傷亡.
人為因素分析與分類系統 (HFACS)
此模型將人為錯誤分為四個層級，有助於系統地分析人為因素在事故中的作用。
預防對策包括：
- 加強對不安全行為的監督.
- 改善不安全前提，如工作環境和設備.
- 加強管理層的監督，確保安全措施落實.
- 改善組織文化，提高安全意識.
用韌性的四個概念來總結如何預防人為疏失
- Anticipating: 事前知道可能發生什麼=>哪些人與人在什麼情況下容易犯錯
- Monitoring:作業當下知道要注意什麼=>知道要特別關心哪些人與什麼情況下要特別注意
- Responding: 知道出錯時該怎麼辦=>事前(設計規劃階段)就要避免最糟的情況發生+特別提醒不能犯的天條
- Learning: 知道什麼出錯了(+如何修正)=>(這時候才是)安全第一(不要窮得只剩KPI與錢$，目中無人)
觀念想法參考舊文
組織安全與風險管理觀念
海因里希的骨牌理論 (Heinrich's Domino Theory)
強調事故是一連串事件的結果。
預防對策包括：
- 打破事故鏈，阻止事故的發生.
- 控制每個環節，減少事故發生的可能性.
博德模型 (Bird's Model)
此模型強調管理缺失是事故的根本原因。
預防對策包括：
- 改善管理制度，確保安全措施落實到位.
- 加強員工培訓，提高安全意識和技能.
瑞士乳酪模型 (Swiss Cheese Model)
此模型認為事故是多層防禦系統失效的結果。
預防對策包括：
- 加強每一層防禦，減少漏洞的產生.
- 定期檢查和維護防禦系統，確保其有效性
史都華事故模式 (Stewart's Accident Model)
強調管理階層的承諾是實現卓越安全的基礎。
預防對策包括：
- 管理階層帶頭重視安全
- 建立安全文化，提高員工安全意識和責任感.
- 建立完善的安全管理系統.
系統危害辨識、預測與預防 (SHIPP)
此方法強調系統性地辨識、評估、預測和預防事故。
預防對策包括：
- 系統性地定義系統，並分析系統的風險.
- 使用數學模型來預測事故發生的概率.
- 制定事故預防策略，並持續監控.
觀念想法參考舊文
能量導向模型(工程分析)
能量轉移理論 (Energy Transfer Theory)
此模型認為事故是能量失控釋放導致的。
預防對策包括：
- 隔離能量源，防止能量不當釋放.
- 設計安全屏障，阻止能量轉移到人體.
- 控制能量釋放速率和時間.
- 加強緊急應變措施，減少能量釋放造成的傷害.
Tripod Beta 模式
此模型著重於分析導致控制措施失效的潛在因素。
預防對策包括：
- 識別潛在失效原因，並加以消除或減輕.
- 改善管理制度，減少潛在風險.
- 建立有效的事故調查流程，找出事故的根本原因.
Bow-Tie 模式
此模型透過分析事故發生的威脅、頂點事件和後果，來制定預防措施。
預防對策包括：
- 在事故發生前，設置屏障來阻止威脅的發生.
- 在事故發生後，設置屏障來減少事故造成的傷害.
- 識別屏障失效的原因，並採取相應措施.
- 結合其他方法進行風險量化分析.
離岸石油和天然氣製程事故模式 (Offshore Oil and Gas Process Accident Model)
此模型強調預防屏障失效是事故的主要原因。
預防對策包括：
- 加強預防屏障的設計和管理.
- 定期檢查和維護預防屏障，確保其有效性.
以上這部分算是治療重於預防& 設計規劃階段的重點
預防事故最健康的心態是假定：「事故一定會發生」
我們所在的這個時空服從熱力學第二定律=人會犯錯、設備機台會故障、各種管控機制會被忽視，事前想的越清楚，事後的麻煩與困擾越少
可惜多數組織、經理人或業主沒有遠見與智慧，多半是走一步算一步與摸著石頭過河的那種小聰明與心存僥倖
無怪圈子的進步建構在慘痛的事故血淚之上
觀念想法參考舊文
系統導向模型(宏觀看待事故發生的來龍去脈、上醫醫國)
事故流行病學模型 (Epidemiological Model of Accidents)
此模型強調**系統觀點**，認為事故是多種因素相互作用的結果。
預防對策包括：
- 系統性地分析事故發生的各個環節，找出所有相關因素.
- 建立跨部門的合作機制，共同預防事故.
- 從宏觀角度思考事故成因，而非單一因素.
AcciMap
此模型強調事故是社會技術系統中多層次因素相互作用的結果。
預防對策包括：
- 從系統層面分析事故，而不僅僅關注個人或單一環節.
- 加強各層級之間的溝通與協調，確保資訊暢通.
- 改善組織結構和流程，減少系統性風險.
整合式事故原因分析方法 (IPICA)
此模型將事故原因分為四個層級，有助於系統性分析事故的根本原因。
預防對策包括：
- 逐層分析事故原因，找出關鍵因素.
- 針對不同層級的原因，採取相應的預防措施.
系統理論事故模型與流程 (STAMP)
此模型將系統視為層級結構，並強調不同層級的控制互動。
預防對策包括：
- 加強系統控制，確保各層級有效運作.
- 分析控制失效的原因，並加以改善.
- 使用系統思考方法，預防潛在風險.
功能共振分析法 (FRAM)
此模型用於分析複雜系統的功能變異性。
預防對策包括：
- 識別功能變異的潛在風險.
- 管理功能之間的耦合關係，減少系統性風險.
- 使用軟體工具來分析複雜系統的功能.
技術控制系統模型 (TeCSMART)
此模型強調在複雜系統中，各層級的決策和資訊傳遞。
預防對策包括：
- 確保各層級之間的資訊準確傳遞.
- 建立有效的反饋機制，及時發現和糾正錯誤.
24Model
是一個綜合性的事故原因模型，融合了多種觀點。此模型強調在個體層面，人的行為受到安全知識、安全意識、安全習慣、心理狀態和生理狀態的影響，而在組織層面，則受到安全管理系統和安全文化的影響。
預防對策包括：
- 加強員工的安全培訓，提高安全知識和意識.
- 建立健全的安全管理系統.
- 營造積極的安全文化，提高員工安全責任感.
- 定期檢視和改進安全管理措施.
- 使用大數據分析來識別危險因素.
就宏觀與上醫醫國的角度來看，以上學者把事情搞得好複雜搞得我頭好痛，敝人反而更欽佩與欣賞戴明的系統觀點
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